陳潤花，張海鵬

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科，北京 100078； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700)

“補(bǔ)火生土”源于五行相生，從五行與臟腑相配來看，當(dāng)是心生脾胃，但從文獻(xiàn)記載及臨床運(yùn)用來看，多是補(bǔ)腎溫命門以治脾胃，而較少從心論治脾胃。清代醫(yī)家陳士鐸注重臟腑相關(guān)，對“補(bǔ)火生土”多有論述，且分述脾胃、心腎并重，用藥剛燥之中兼及陰柔，可謂頗有特點(diǎn)，現(xiàn)探析如下。

1 分述脾胃

歷代論述“補(bǔ)火生土”者，或單論脾或脾胃混論，鮮有分別脾胃異同者?！把a(bǔ)火生土”之火，是命門之火還是心君之火，歷代亦有爭論。陳士鐸認(rèn)為，雖然脾胃皆屬土，但兩者有別，脾病責(zé)之于腎，胃病則責(zé)之于心。

如“嘔瀉”陳士鐸認(rèn)為：“胃與脾雖同是屬土，而補(bǔ)胃、補(bǔ)脾宜辨。凡人能食而食之不化者，乃胃不病而脾病也，當(dāng)以補(bǔ)脾，而補(bǔ)脾尤宜補(bǔ)腎中之火，蓋腎火能生脾土也。有人不能食，食之而反安然者，乃胃病而非脾病，不可補(bǔ)腎中之火，當(dāng)補(bǔ)心中之火，蓋心火能生胃土也”。[1]78-79再如“泄瀉”：“脾與胃，宜分講也，能消不能食者，胃氣之虛，由于心包之冷也；能食不能消者，脾氣之困，由于命門之寒也。”[2]423

又如“虛損”陳士鐸指出：“脾胃雖為表里，然一主入，而一主出，能入而不能出者，脾氣之衰；能出而不能入者，胃氣之乏也……脾胃同屬一土，而補(bǔ)土實(shí)有兩法：脾虛屬腎寒，胃虛屬心冷也，故補(bǔ)脾者必須補(bǔ)腎，而補(bǔ)胃者必須補(bǔ)心。”[2]482

又如婦人妊娠見“作嘔作瀉，胸飽悶脹”陳士鐸認(rèn)為：“夫脾胃虛寒，亦是心腎之虛寒也。胃土非心火不生，脾土非腎火不化，心腎之二火衰，則脾胃失其生化之權(quán)，即不能傳化水谷，以化精微矣。”[2]714

2 心腎并重

為何脾病責(zé)之于腎，陳士鐸在《外經(jīng)微言·脾土》中有相關(guān)論述：“少師曰：脾為濕土，土生于火，是火為脾土之父母乎？岐伯曰：脾土之父母不止一火也。心經(jīng)之君火，包絡(luò)三焦命門之相火皆生之。然而君火之生脾土甚疏，相火之生脾土甚切，而相火之中命門之火尤為最親……脾為濕土，土中有水。命門者，水中之火也?；鸩厮?，則為既濟(jì)之火，自無亢焚之禍，與脾土相宜，故火盛亦盛，火衰亦衰，火生則生，火絕則絕也?！盵3]145-146《外經(jīng)微言·胃土》認(rèn)為：“脾，陰土也；胃，陽土也。陰土逢火則生，陽土必生于君火……相火與胃不相合也，故相火得而燔，不若君火得之而樂也?！盵3]149

由此可知，雖然陳士鐸強(qiáng)調(diào)脾病責(zé)之于腎，實(shí)則心腎之火皆可生脾土，只是命門之火更為切合，因命門之火為水中之火，而脾為濕土，兩者陰陽之性相近，故脾病責(zé)之于腎。

至于胃病為何責(zé)之于心，陳士鐸認(rèn)為“相火與胃不相合也，故相火得而燔，不若君火得之而樂也”，[3]149故未做進(jìn)一步的闡釋。那么究竟該如何理解陳士鐸的胃病責(zé)心呢？

陳士鐸認(rèn)為火有君相之分，君主之火歸心，而相火歸心包絡(luò)。心為君主，當(dāng)無為而不動(dòng)，故凡火動(dòng)而為病皆歸于相火。脾屬陰，而胃屬陽，相較之胃多見陽盛火動(dòng)之癥，而脾多見陽虛寒生之情。因此，從發(fā)病機(jī)理來看，與脾相比，胃與相火即心包絡(luò)關(guān)系更為密切。如《辨證錄·痿癥門》論胃火上沖而致痿證云：“夫胃屬土，而心屬火，心乃生胃，而胃不宜克心。然心火生胃，則心火不炎，胃火熏心，則心火大燥，此害生于恩也”，[2]374即是從心胃之火的關(guān)系來解釋病機(jī)。又如《辨證錄·離魂門》論離魂之病機(jī)云：“心火本生胃土，有母子之誼，何故犯心，使心神之出外？不知胃土乃心之嬌子也，胃弱則心火來湊于胃，胃強(qiáng)則心火反避夫胃矣。蓋心火寧靜，胃火沸騰，當(dāng)胃火焚燒之時(shí)，胃且自身不顧，安顧其父母乎？其犯上作亂，弒逆之事，往往不免，故心君姑息，寧下堂而走，以避胃火之焚燒，所以心神外出，成離魂之危病也?！盵2]622-623

可見，陳士鐸從2個(gè)不同的角度來論述脾腎、胃心的關(guān)系，從生理角度來闡釋脾腎的關(guān)系，對胃心的關(guān)系則從病理角度加以闡釋。由于角度不同，再加之其語焉不詳，因而造成了對胃心關(guān)系理解的困難。

既然心、腎之火皆可生脾土，而胃與心包關(guān)系密切，那么腎胃之間的關(guān)系如何？

從陳士鐸所擬方藥來看，補(bǔ)心生胃之方除用棗仁、遠(yuǎn)志、菖蒲等調(diào)心之藥及陳皮、半夏、良姜等偏于治胃之品之外，亦多用附子、巴戟天等溫腎之藥。再觀其治胃火及心包之火過盛諸方，除稍用瀉火之品外，必重用補(bǔ)腎生水之品?？梢?，陳士鐸雖然強(qiáng)調(diào)胃病當(dāng)責(zé)之于心，但并未完全置腎于不論，只是側(cè)重有所不同。

3 剛?cè)岵?jì)

歷代論述“補(bǔ)火生土”多以四神丸、附子理中湯等為代表方劑。若就組方用藥來看，四神丸、附子理中湯等皆燥散有余、柔養(yǎng)不足。反觀陳士鐸所擬“補(bǔ)火生土”諸方，不論治脾、治胃還是脾胃兼治，皆剛?cè)岵?jì)。如《石室秘錄·熱治法》治嘔瀉之脾腎雙補(bǔ)方：熟地三兩，山茱萸二兩，茯苓三兩，人參三兩，肉桂一兩，附子一兩，五味子一兩，吳茱萸五錢，山藥四兩。方中熟地、山茱萸、山藥滋腎中之陰，附子、肉桂溫腎中之陽，陰陽相化，腎氣自足。茯苓、人參補(bǔ)脾以助運(yùn)化。腎氣足，自可暖脾以助運(yùn)化，脾運(yùn)健則運(yùn)化有力，而補(bǔ)腎之藥得以為力。陳士鐸補(bǔ)腎諸方多伍人參、白術(shù)，健脾之劑多配益腎之品，是知“補(bǔ)火生土”實(shí)寓脾腎互助之義，僅有所側(cè)重。吳茱萸祛寒燥濕。方中五味子初看似顯多余，實(shí)有深義：其一，五味子收斂，吳茱萸辛散，兩藥相合，散斂并性，相反相成，與熟地、附子等陰陽并用有異曲同工之妙；其二，五味子功用以收斂精氣為主，又入腎經(jīng)，加入方中可將溫補(bǔ)脾腎之力引入脾腎兩經(jīng)，不致耗散，觀孫思邈于腎氣丸中加入五味子即知。再如《石室秘錄·熱治方》治嘔瀉之方：人參一兩，白術(shù)三兩，山藥三兩，茯神三兩，菖蒲五錢，蓮肉三兩，半夏三錢，良姜五錢，白芥子三錢，附子三錢，遠(yuǎn)志二兩，炒棗仁五錢，白芍三兩。方中附子、半夏、良姜、白芥子等藥辛溫燥散，但其用量小于人參、山藥、蓮肉、棗仁、白芍等柔潤之品，諸藥相伍自無燥散之慮。此外，將此方與上述“脾腎雙補(bǔ)方”相比，不難看出陳士鐸在治脾與治胃用藥選擇上的區(qū)別。又如《辨證錄·驚疳吐瀉門》治小兒吐瀉之后見驚風(fēng)之續(xù)氣湯：人參一兩，白術(shù)一兩，巴戟天五錢，肉桂一錢，生棗仁三錢，遠(yuǎn)志二錢，茯苓五錢，干姜三分，附子三分，半夏一錢。此方為補(bǔ)命門、心包之火以補(bǔ)脾胃之土。方中巴戟天、肉桂、附子可補(bǔ)命門之火，但又入心經(jīng)，與遠(yuǎn)志、棗仁相伍，亦可溫補(bǔ)心中陽氣，再與人參、白術(shù)補(bǔ)益脾胃之氣，合用可四臟同補(bǔ)。雖是溫補(bǔ)之方，但巴戟天性質(zhì)溫潤，且辛散溫燥之干姜、附子僅用三分，半夏、肉桂僅用一錢，而益氣生津之人參則用至一兩，再加棗仁三錢，全方雖以溫補(bǔ)為用，但不致有燥散之虞。

上舉數(shù)方，溫燥之中兼有柔潤，可謂剛?cè)岵?jì)、溫而不燥、潤而不膩，且補(bǔ)益與散寒并舉，補(bǔ)脾胃助運(yùn)化與溫腎滋陰并行，其立法用藥遠(yuǎn)較四神丸、附子理中丸等為勝。

[1] 陳士鐸.石室秘錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1996.

[2] 陳士鐸.辨證錄[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005.

[3] 陳士鐸.外經(jīng)微言[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1984.