姚焰

述評

導管消融心房顫動的新進展

姚焰

心房顫動（房顫）的導管消融是唯一有望根治房顫的療法，但目前主流的肺靜脈大環(huán)隔離術主要適于陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫的消融需要結合線性消融、碎裂電位消融，但難以實現(xiàn)透壁是治療失敗的主要原因。也有學者試圖尋找新的機制理論來實現(xiàn)突破，轉子學說應運而生但未得到檢驗。冷凍消融主要為不熟練的術者提供了簡便的手段但只限于陣發(fā)性房顫。壓力感知導管有望改善消融效果和安全性。分期或同期的內(nèi)外科聯(lián)合消融是值得推廣的策略。

心房顫動導管消融

自法國波爾多團隊1996年首先嘗試以導管消融治療局灶性房顫以來，由于患者群體大，且好發(fā)于中老年人，因此心房顫動（房顫）的導管消融治療在發(fā)達國家迅速得到普及，迄今已惠及逾百萬患者。目前，導管消融已經(jīng)被多個主要心律學會指南推薦為房顫的一線治療，并且，也是房顫的唯一根治療法。在我國，雖然受制于整體經(jīng)濟條件，其普及程度不能與發(fā)達國家媲美，但在一線和二線城市以及東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)也得到了較好的普及，在主要的中心不僅保持與國際先進水平同步，并且還有創(chuàng)新術式。然而，必須承認，目前導管消融治療房顫的成功率仍然差強人意，尤其是在遠期成功率方面，新近發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，對于持續(xù)性房顫，單純肺靜脈大環(huán)隔離的6年成功率可低至15%，值得指出的是此數(shù)據(jù)源自在業(yè)內(nèi)因工作嚴謹而具有較高聲望的團隊，而我們采用獨特標測手段針對機制進行的線性消融的5年遠期成功率也只有40%。要進一步提高成功率有賴于兩個方面的突破：①對房顫機制的深入認識；②新的消融導管或能量。

對發(fā)病機制的準確認識是治療任何疾病的基礎。過去的10余年里，對房顫的機制認識從基因、離子通道到腎功能等等很多方面都有了更加深入的了解，然而，針對導管消融療效而言，近年最終主流的認識統(tǒng)一到心房纖維化。各種病理改變最終因為導致心房纖維化而引發(fā)房顫，并且，從房性早搏、房性心動過速到房撲、房顫的整個病情發(fā)展均是心房纖維化的程度加重的相應體現(xiàn)，這也解釋了伴發(fā)于房顫的右心房常見心律失?！姆繐鋭雍透]性心動過緩或竇性停搏的病理基礎，二者都是右心房纖維化的產(chǎn)物。近年的臨床觀察證實左房消融房顫對竇房結功能的正面影響（主要通過消融左心房的自主神經(jīng)節(jié)叢實現(xiàn)）以及單純消融右心房房撲并不能避免遠期房顫的發(fā)展。而持續(xù)性房顫之所以消融療效不如陣發(fā)性房顫，也是因為更嚴重的和更大范圍的纖維化。目前為止，國際上房顫消融先后出現(xiàn)過數(shù)種術式，最早1996年法國Haissagure團隊提出的肺靜脈節(jié)段性消融已經(jīng)臨床證實其近期成功率過低而且有較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率而被摒棄。2000年意大利學者Pappone參照外科簡化迷宮術提出的環(huán)肺靜脈大環(huán)隔離術相較于肺靜脈節(jié)段性隔離明顯提高了療效，迄今仍然是房顫消融的主流，但也帶來了致命的食管—左房瘺并發(fā)癥。2004年美國Nademanee提出的碎裂電位消融尚無人能夠成功復制，但部分術者在持續(xù)性房顫和重復消融時作為提高成功率的一個選項。我們于2005年提出個體化步進式線性消融，即使完全不追求肺靜脈隔離，其針對持續(xù)性房顫的5年隨訪成功率亦達40%，明顯高于單純肺靜脈隔離術，并且，對于持續(xù)性房顫需要進行線性消融以及應該實行個體化、步進式策略，已經(jīng)成為主流共識，即使堅持肺靜脈大環(huán)隔離術式的絕大多數(shù)術者，也同意應該在消融持續(xù)性房顫時酌情進行線性消融。值得著重指出的是，最近我國浙江大學蔣晨陽教授對一組成功進行肺靜脈隔離術后無復發(fā)的房顫患者進行了再次心內(nèi)標測，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者都有一根以上的肺靜脈恢復了與心房之間的電傳導，換言之，這個發(fā)現(xiàn)動搖了肺靜脈隔離是房顫消融成功的基礎這一絕大多數(shù)學者相信的共識。事實上，根據(jù)我們以非接觸式標測的研究和線性消融的結果是可以對此作出解釋的。近年在房顫導管消融領域比較值得關注的主要進展有：

（1）轉子學說及針對轉子的消融術式：所謂轉子是指規(guī)則的功能性折返激動，被認為是快速性心律失常和顫動的驅動灶。在頻譜分析中，轉子的存在區(qū)域表現(xiàn)為單一的窄帶頻峰分布，即具有較高的主頻和規(guī)則指數(shù)。由于缺乏簡便直觀的標測工具，轉子標測在臨床中難度較大。2012年，Narayan等提出一種源于單相動作電位標測的、含有64對電極的籃狀標測工具。在CONFIRM研究中，作者在101例房顫患者的左、右房中進行標測，在97%的患者中標測到持續(xù)性快速局灶激動的存在，并認為其中絕大多數(shù)（70%）為轉子。同時，將基于局灶興奮和轉子改良加肺靜脈隔離的消融術式與單純肺靜脈隔離進行了對比，發(fā)現(xiàn)與單純肺靜脈隔離相比，術中有效率及隨訪中的竇律維持率顯著升高。該研究不僅將轉子直觀地展現(xiàn)出來，并且通過對靶區(qū)域的消融進一步證實了局灶興奮及轉子在房顫維持中的重要作用。近期，該團隊對CONFIRM研究中完成了隨訪的94名患者的術中消融情況進行了進一步分析，發(fā)現(xiàn)對于單純肺靜脈隔離的患者，在應用籃狀電極標測到的局灶興奮及轉子分布區(qū)中，有45%的區(qū)域在肺靜脈隔離時碰巧消融了轉子所在部位，通過回顧性對比，發(fā)現(xiàn)消融（包括針對性與碰巧消融）轉子區(qū)域患者的復發(fā)率顯著低于未消融組（19.7%對81.8%，P＜0.001）。對于轉子學說而言，主要的問題是其標測需要特殊的系統(tǒng)和軟件目前都是發(fā)明人個人持有，尚無法復制推廣。不過，根據(jù)其描述的標測手段，部分學者嘗試進行標測分析，多數(shù)認為轉子在部分患者或者同一患者的某個時間存在，但其存在比例應該遠低于Narayan所聲稱的比例。

從我們的研究結果看，左心耳與左肺靜脈之間的嵴部是最關鍵的房顫維持基質區(qū)，只要有效地消融此區(qū)域即可對多數(shù)陣發(fā)性房顫有效，這也解釋了蔣晨陽等的標測結果，與轉子消融術式也有吻合之處。而持續(xù)性房顫患者的頂部往往也參與了房顫的維持，因此需要對頂部進行消融，而線性消融簡單統(tǒng)一，可操作性遠高于碎裂電位和轉子標測指導下的點片狀消融，也有利于減少和避免消融不徹底導致的復發(fā)或左房房速/房撲。我們大量的左房非接觸式標測數(shù)據(jù)提示轉子應該只能解釋有限的一部分患者的房顫機制。不過，無論采用哪種術式和策略，由于左房的解剖結構和纖維化導致嵴部和頂部始終有部分患者難以實現(xiàn)不可逆的透壁性損傷，因此，有必要尋求新的消融導管或能量方式。

（2）壓力感知導管：射頻導管消融的效能取決于射頻能量進入到心肌組織內(nèi)的總能量，而這很大程度上取決于導管頭端與心房組織之間的貼靠。貼靠不佳可導致進入心房肌的能量不足因而無法形成透壁損傷，而局部導管壓力過高則增加心臟穿孔危險。因此，壓力感知消融導管應運而生。

以我個人最近的研究結果看，盡管有數(shù)千例房顫導管消融的經(jīng)驗，但在屏蔽了壓力標測參數(shù)的情況下，確實左心耳－左肺靜脈嵴部存在一定數(shù)量的消融位點貼靠不佳的情況，最高可達20%左右，反之，在頂部偏右的位置則容易壓力過高。這就解釋了為何臨床上我們對各地轉診來的接受過肺靜脈大環(huán)隔離術的復發(fā)患者進行高密度標測，發(fā)現(xiàn)嵴部往往消融不徹底甚至似乎未被損傷，而不少心臟壓塞并發(fā)癥均明顯發(fā)生于左心房頂部消融之后。最近歐美率先獲批使用此導管的一些中心發(fā)表了初期臨床結果，均顯示此導管可以明顯地提高房顫消融早期成功率。也有學者比較了不同操作者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同術者在左心房不同部位的貼靠壓力的高低存在與術者相關的個體差異，這更增加了使用此參數(shù)指導消融的理由。

目前，壓力感知導管剛獲準在我國進行臨床應用，雖然有基于國外數(shù)據(jù)的推薦壓力值，但是否需要根據(jù)國人體質狀況進行調(diào)整還需要觀察。另外，目前只有壓力與時間積分推薦值，但考慮到不同功率的應用，應該有必要摸索出相應的推薦值。相信隨著壓力測量指導下消融模式的應用，未來會成為新一代術者不可或缺的消融工具。

（3）冷凍球囊消融：冷凍球囊技術已經(jīng)面世十余年，經(jīng)過被收購和改良后重新得以推廣并在最近進入我國，成為本領域的一個熱點。與射頻消融通過在局部升溫達到破壞心律失常病灶不同，冷凍則是通過低溫來達到目的。不過，在一個恒溫的人體內(nèi)，要實現(xiàn)心房外膜達到有效的低溫，所面臨的問題其實與射頻消融殊途同歸。射頻消融可能因為貼靠不佳、心房纖維化嚴重以及心外膜血管引流降溫等導致消融失敗，冷凍也面臨貼靠、纖維化和外膜血管血流加溫等導致消融失敗的挑戰(zhàn)。

此技術新的改進主要是增加了肺靜脈內(nèi)環(huán)狀標測電極，提供了電學隔離的標測和終點評價手段。此項技術目前只能局限于陣發(fā)性房顫患者。其原因主要是無法對頂部、二尖瓣環(huán)峽部進行處理。從臨床效果來看，對于陣發(fā)性房顫，其消融效果至多是達到不劣于射頻導管消融的水平。但此技術增加了膈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生機會，尤其是選用較小直徑的球囊時。而諸如食管潰瘍、心臟壓塞、栓塞等并發(fā)癥也不比射頻消融少。不過，冷凍消融最大的吸引力在于對操作技術的要求大大降低，這對于消融經(jīng)驗較少、傳統(tǒng)射頻消融導管操作不夠熟練的術者尤其有吸引力。換言之，相較于射頻消融，選擇冷凍消融至少在目前看來，更多的是對醫(yī)生有益。

（4）內(nèi)外科結合消融：如前所述，鑒于左心房的解剖特點，內(nèi)膜消融治療房顫在嵴部、頂部等某些部位存在較難實現(xiàn)透壁損傷的缺撼，而后壁消融則可能導致致命的食管－左心房瘺。經(jīng)胸腔鏡外膜消融由于消融強度大，迄今的結果顯示其成功率對于陣發(fā)性房顫要優(yōu)于內(nèi)膜消融，但因相對較大的創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥等原因制約了其普及應用。此外，對于左心房頂部消融操作困難，對二尖瓣峽部和三尖瓣峽部則無法進行外膜消融，也制約了其在持續(xù)性房顫的應用。而且因為心包切開消融后粘連，導致復發(fā)者一般只能尋求內(nèi)膜消融。

近年有學者嘗試內(nèi)－外科同期進行內(nèi)－外膜聯(lián)合消融，其初步結果令人鼓舞。以我個人數(shù)千例的導管消融經(jīng)驗，我相信內(nèi)外聯(lián)合治療是房顫未來的方向，部分頑固的患者最終是需要內(nèi)－外膜都進行消融的。但考慮到內(nèi)、外科消融各自的利弊，目前我們開展兩種模式，一是分期內(nèi)－外膜消融，二是同期內(nèi)－外膜消融。所謂分期，是指絕大多數(shù)患者先進行內(nèi)膜消融，復發(fā)后根據(jù)患者意愿在第二次或第三次消融時進行經(jīng)胸腔鏡外膜消融，少數(shù)因特殊情況選擇首次外膜消融，如復發(fā)后再行內(nèi)膜消融。而術前評估預期單純內(nèi)膜、外膜消融失敗機會和（或）并發(fā)癥風險高的患者，則進行同期內(nèi)-外膜聯(lián)合消融。此種術式的另一優(yōu)點是對卒中高?；颊呖梢栽谕饽は跁r夾閉切除左心耳。目前的結果是比較令人滿意的，但需要更多的病例和更長的隨訪期。

2014-07-14）

（編輯：常文靜）

100037 北京市, 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

姚焰 主任醫(yī)師 博士 博士生導師 心律失常中心副主任 主要研究方向為復雜疑難心律失常的機制研究和臨床診療 Email：ianyao@263.net.cn

R54

C

1000-3614（2014）09-0661-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.001