高麗英，馬 萍，賈建偉

(天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192)

賈建偉教授是我國第二批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，天津市名中醫(yī)，他博采眾長，學(xué)驗(yàn)俱豐，曾師從錢英教授，深得錢老真?zhèn)?。他從事中醫(yī)肝病臨床工作20余年，對(duì)自身免疫性肝炎(AIH)的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)且見解獨(dú)到，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

賈建偉認(rèn)為，AIH屬于內(nèi)傷而非外感，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“脅痛”等范疇。由于AIH具有女性多發(fā)、發(fā)病年齡多在絕經(jīng)期前后及病情纏綿的特點(diǎn)，常兼失眠、臟燥、燥證、汗證等等，往往起病多端、虛實(shí)兼見，臨證時(shí)須辨明主次矛盾，以主證統(tǒng)病，病證結(jié)合，辨證施治。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性絕經(jīng)期前后機(jī)體機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，出現(xiàn)沖任虧虛、氣血不足、陰陽平衡失調(diào)、陰血不足、陽失潛藏、陽氣虛衰、失于溫養(yǎng)等生理病理改變。如《素問·上古天真論》所言:“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！睔庋菢?gòu)成人體和臟腑功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血充則百病不生。故《醫(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說》強(qiáng)調(diào):“氣血者，人之所以賴以生者也，氣血充盈，則有邪外御，病安從來?氣血虛損，則諸邪輻輳，百病叢集?！彼巍り愖悦髟?“人之生，以氣血為本”，“陰平陽秘，精神乃治”。賈建偉認(rèn)為，作為內(nèi)傷疾病的一種，自身免疫性肝炎的病機(jī)在于氣血不足是本，多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。肝本為藏血之臟，主疏泄，氣血不足肝無血可藏;膽附于肝，互為表里，疏泄功能不及，可致肝氣郁滯，木郁土壅，膽汁排泄不暢，故可出現(xiàn)脅痛、黃疸等表現(xiàn)，日久則形成“癥積”、“鼓脹”，可出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停等證，使病情更加復(fù)雜。

2 辨病辨證分型

2.1 以脅痛為主證的自身免疫性肝炎

氣血不足、肝脾不和，癥見脅肋脹痛，面色淡白，周身乏力，氣短懶言，納差，腹脹，便溏，常自汗，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈緩。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝健脾為法，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合逍遙丸。

氣陰兩虛、肝失所養(yǎng)，癥見脅痛隱隱，虛煩不眠，常自汗或盜汗，兩目干澀，口干欲飲，舌紅苔少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清心安神為法，方選生脈散合黃連阿膠湯。

肝血不足、肝郁血瘀，癥見脅肋痛如針扎，郁郁不舒，喜嘆息，氣短無力，舌質(zhì)暗，可見瘀斑、脈細(xì)澀，治以養(yǎng)血活血、疏肝解郁為法，方選桃紅四物湯合疏肝散。

2.2 以黃疸為主證的自身免疫性肝炎

脾虛不運(yùn)、濕蘊(yùn)肝膽，癥見黃疸，腹脹滿，不痛，納差，口淡無味，四肢乏力，小便清，大便溏或泄，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦。治以補(bǔ)中益氣湯，利濕退黃為法，四君子湯合茵陳五苓散。如濕從熱化，癥見口渴、腹脹滿、苔黃膩、脈弦數(shù)時(shí)則可用茵陳蒿湯。

氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)，癥見黃疸，氣短，面色淡白，脅肋刺痛，周身疼痛或背痛，可見蜘蛛痣、肝掌、唇舌紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲、紫暗或見分叉、脈弦澀，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為法，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桃紅四物湯。

脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)，癥見黃疸，色如煙熏，面色發(fā)青，畏寒喜暖，心下痞，喜按，納差，腰膝酸軟，小便清長，下利清谷，舌質(zhì)淡胖，苔水滑，有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀，治以溫腎健脾、化痰祛瘀為法，方用茵陳術(shù)附湯合大黃蟲丸。

3 治療要點(diǎn)

3.1 補(bǔ)益為先，慎于攻伐

自身免疫性肝炎非同于病毒性肝炎，發(fā)病人群和發(fā)病年齡有其特殊性，故治療應(yīng)順應(yīng)其生理功能而治，其起病于本虛，病位在肝脾，故治療理應(yīng)補(bǔ)益扶正、疏肝健脾，治以求本，治療多法補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、疏肝、健脾、溫腎等，常用藥物有黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、西洋參、當(dāng)歸、芍藥、熟地、阿膠、鹿角膠等。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫缭圃岢觥笆韪谓∑ⅲ∑橄萚1]。”健脾在肝病的治療中尤為重要。賈建偉治療自身免疫性肝炎，遣方用藥尤其重視顧護(hù)脾胃，常用的藥物有焦三仙、炒谷芽、炒麥芽、山藥、白扁豆、砂仁、茯苓、薏苡仁等。

自身免疫性肝炎病程遷延，“久病入血”，“久病入絡(luò)”，本病兼瘀者十之八九。研究證實(shí)，瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性肝炎的血液流變學(xué)異常、肝臟微循環(huán)障礙異常相吻合。慢性肝炎均有肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化表現(xiàn)[2]，因此賈建偉認(rèn)為本病多瘀，在疾病的各個(gè)階段可適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀之品，如桃仁、紅花、川芎、丹參、三七等活血祛瘀，尤喜用具有“通肝脾之血”的澤蘭。對(duì)于形成“癥積”者，多用芍藥、當(dāng)歸、益母草、澤蘭養(yǎng)血柔肝、活血祛瘀，鮮用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血消癥之峻劑，以免攻伐傷及正氣。

3.2 用藥精當(dāng)，注重調(diào)護(hù)

肝關(guān)乎人體運(yùn)化和吸收功能，用藥多而雜，易增加肝和脾胃負(fù)擔(dān)加重病情且適得其反。因此，賈建偉認(rèn)為肝病用藥宜少而精，宜疏、宜調(diào)，以平為期，組方用藥多調(diào)補(bǔ)兼施，攻不傷正。在藥物選擇上也喜用性平溫和之品，補(bǔ)氣多選擇西洋參、太子參、生黃芪、生白術(shù)等甘溫之劑，避免過燥傷津耗液。補(bǔ)血喜用阿膠、龜板膠血肉有情之品，利于人體吸收。肝屬木，喜條達(dá)，故肝宜疏，常以柴胡、枳殼、佛手、菊花疏肝解郁。失眠者多投炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤等;燥證明顯者加沙參、麥冬、玉竹、石斛等。

由于自身免疫性肝炎患者多為更年期前后的女性，面臨社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，生活節(jié)奏的改變，加之本病的遷延難愈，患者心理調(diào)適的重要性尤為突出。賈建偉經(jīng)常花大量的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，叮囑患者改變不良的生活習(xí)慣，適當(dāng)鍛煉，正確對(duì)待疾病，促進(jìn)疾病康復(fù)，并善用甘麥大棗湯改善一些患者的更年期癥狀。

4 典型病例

趙某某，女，52歲，于2009年以“肝功能異常原因待查”住我院。入院后查自身抗體ANA為1∶400，肝功能 ALT86 U/L，AST73 u/L，GGT235 U/L，ALP175 u/L，查肝臟病理符合自身免疫性肝炎病理特征，確診為自身免疫性肝炎。癥見脅痛隱隱，乏力，氣短，納呆，失眠，盜汗，兩目干澀，口燥咽干，喜飲水，手足心熱，大便日行1次，質(zhì)軟，小便量可，舌紅苔薄少，舌下脈絡(luò)略迂曲，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝絡(luò)血瘀，治以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、養(yǎng)心安神。主方:西洋參、麥冬、五味子、桃仁、紅花、丹參、赤芍、益母草、牡丹皮、茯神、炒棗仁、柏子仁、炒麥芽，每日1劑，分2次服。2周后復(fù)診，患者乏力氣短明顯改善，夜眠好轉(zhuǎn)，進(jìn)食尚可，仍目澀、口燥咽干、手足心熱明顯、舌淡紅、苔薄白、脈弦。復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn)，肝功能 ALT45 U/L，AST48 u/L，GGT125 U/L，ALP118 u/L。仍以原方14劑繼續(xù)治療，服法同上。三診患者乏力氣短癥狀不明顯，飲食復(fù)常，口燥咽干、目澀、手足心熱癥狀明顯改善，仍有失眠癥狀，舌質(zhì)淡紅，舌下絡(luò)脈略迂曲，苔薄白，脈緩。復(fù)查肝功能:ALT38 U/L，AST23 u/L，GGT50 U/L，ALP83 u/L。原方去赤芍、丹皮、炒麥芽，加甘麥大棗湯繼續(xù)治療，服法同上。

此后，患者在原方基礎(chǔ)上加減治療1年，目澀、口燥咽干、失眠癥狀均消失，恢復(fù)正常工作生活，肝功能持續(xù)正常。

[1]王花花，郭淑云.郭淑云教授從脾論治肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2009，24(12):2243-2244.

[2]楊佼，呂文良.退黃八法治療黃疸經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2011，33(2):220-221.