姜洮洮，高 超，黃研麗，楊 威，趙國(guó)平

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，廣州 510630)

趙國(guó)平教授長(zhǎng)期潛心張仲景學(xué)說(shuō)研究，擅用經(jīng)方治療外感熱病和內(nèi)傷雜病。筆者有幸隨其臨證學(xué)習(xí)一年余，親歷其應(yīng)用柴胡桂枝湯治療外感熱病、內(nèi)傷雜病多例。其效果之好、應(yīng)用范圍之廣，頗受教益?，F(xiàn)將余師應(yīng)用該方的臨床辨證思路剖析如下，以饗同道。

1 太少同病，安內(nèi)攘外

《傷寒論》146條曰:“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！薄皞呷铡北緸樘?yáng)病經(jīng)盡向愈之時(shí)，若太陽(yáng)病未解，又出現(xiàn)“微嘔，心下支結(jié)”之少陽(yáng)證候，應(yīng)責(zé)之于機(jī)體正氣不足，正邪相持而皆弱也，用柴胡桂枝湯為最佳選擇。桂枝湯外能調(diào)營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)邪，內(nèi)能補(bǔ)脾胃、和陰陽(yáng);小柴胡和里解表，扶正托邪，兩方相合具有安內(nèi)攘外、太少兩解之功。余師將其運(yùn)用于婦人經(jīng)期、老人及幼兒等虛人外感，日久未愈或經(jīng)常復(fù)發(fā)者，皆應(yīng)手而效。

案1:頻發(fā)經(jīng)期感冒。宋某，女，44歲，2012年7月14日初診?；颊咴V多年來(lái)經(jīng)期易患感冒，常感疲憊，食后腹脹，現(xiàn)為經(jīng)期第3天，昨日出現(xiàn)發(fā)熱、干咳少痰、咽干、怕冷、人易疲勞、惡風(fēng)惡寒，時(shí)有雙側(cè)脅肋疼痛。癥見(jiàn)舌紅、苔薄黃、脈細(xì)弦，擬用柴胡桂枝湯加味:柴胡、黃芩、制半夏、桂枝、生甘草、白術(shù)、浙貝母各10 g，黨參、白芍、栝樓、生地黃、百部各15 g，大棗20 g，生姜5片，6劑。隨訪服藥3帖后諸證消失，堅(jiān)持服完6帖，現(xiàn)逢經(jīng)期已不再感冒。

按:本案患者一發(fā)病即脅肋疼痛，是緣經(jīng)期血室空虛、外邪直入少陽(yáng)之地也。正與《傷寒論》97條:“血弱氣盡腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”的小柴胡湯證相合。發(fā)熱與惡寒并見(jiàn)，太陽(yáng)表邪未盡也。以上主證表明，本案是一個(gè)太陽(yáng)少陽(yáng)合病證，與146條的太少并病證發(fā)病經(jīng)過(guò)雖異，但主證相同，故余師選擇以柴胡桂枝湯取效。加生地黃、百部、栝樓、浙貝母者，乃因患者兼有干咳少痰之肺陰虛表現(xiàn)，加白術(shù)則增強(qiáng)了運(yùn)脾補(bǔ)中之功。趙國(guó)平經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，太少之所以能同病，主要原因在于此類患者平素體質(zhì)常呈肺脾不足之象，故臨床應(yīng)用此方治療太少同病的外感發(fā)熱，尚須兼補(bǔ)肺脾之虛。

2 土虛木郁，辨明主次

細(xì)勘《傷寒論》第100條:“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之”的經(jīng)文，趙國(guó)平認(rèn)為柴胡桂枝湯還是一個(gè)疏木補(bǔ)土之劑，可廣泛應(yīng)用于木郁土虛的消化系統(tǒng)諸疾。清·呂震名《傷寒尋源三集》云:“蓋陽(yáng)脈澀，則中土已虛，陰脈弦，則木來(lái)賊土之象，腹中急痛是脾陽(yáng)下陷，此時(shí)若用小柴胡湯制木，其如中土先已虛餒何?夫中土虛餒，非甘不補(bǔ)，土受木克，非酸不安，必先以小建中湯扶植中土，土氣既實(shí)，若不瘥，再以小柴胡疏土中之木，用藥自有先后，非先以小建中湯姑為嘗試也?！壁w國(guó)平進(jìn)一步推演，小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，具有溫建中氣、扶土抑木之功效，土虛木克關(guān)鍵在于土虛。故先用小建中湯溫中補(bǔ)虛，扶土以抑木;若還未愈，再用小柴胡湯疏木以扶土，扶正以托邪。可見(jiàn)，以桂枝湯化裁的小建中湯和小柴胡湯均能疏木扶土，僅僅是側(cè)重點(diǎn)不同罷了。而以桂枝湯與小柴胡湯相合之柴胡桂枝湯就是一個(gè)疏木與扶土并重的方劑。趙國(guó)平常以柴胡桂枝湯應(yīng)用于木郁土虛的慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽石癥等，每收佳效。

案2:慢性淺表性胃炎。周某，男，33歲，2012年5月19日初診:患者反復(fù)胃脘隱痛半年余，服制酸止痛藥后癥狀可緩解。幾個(gè)月前做胃鏡提示慢性淺表性胃炎。凌晨3～4點(diǎn)發(fā)作，胃脘偏右隱隱不適，食后癥緩。痛時(shí)伴右胸脅部走竄性疼痛，可牽連至后背痛，喜溫喜按，伴泛酸、噯氣后則舒，納差、二便尚可，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弦，辨證屬脾胃虛寒、肝胃不和，擬用柴胡桂枝湯加味:柴胡、黨參、白芍各15 g，制半夏、桂枝、黃芩、生甘草、海螵蛸(先煎)、蘇葉、玄胡索、川芎各10 g，大棗20 g，生姜5片，6劑。2012年7月7日二診:服藥后50余日胃痛未作。近因飲食不慎胃痛再作，仍擬柴胡桂枝湯6劑。2012年11月10日因咳嗽來(lái)診，了解到二診后胃痛未再反復(fù)。

按:本案慢性淺表性胃炎的發(fā)作特點(diǎn)是饑餓痛、隱痛、食后緩解、喜溫喜按，為脾胃虛寒之征;疼痛部位偏右，痛時(shí)向胸脅及后背部走竄，噯氣后則舒，脈細(xì)弦，實(shí)為肝失疏泄之象，故用柴胡桂枝湯疏木扶土。加川芎、玄胡索助其行氣活血止痛，加蘇葉以和胃醒胃，加海螵蛸以抑酸護(hù)胃。應(yīng)用柴胡桂枝湯治療消化系統(tǒng)疾病，趙國(guó)平常采取辨病與辨證相結(jié)合的臨床思路，辨明木郁土虛之主次。肝膽疾患重用柴胡、黃芩，并酌加茵陳、牡蠣、青皮、延胡索、佛手、金錢(qián)草等增強(qiáng)疏肝理氣活血功效;脾胃疾患重用黨參、甘草、大棗甘溫補(bǔ)土，兼以制酸、和中、止痛等對(duì)癥處理。

3 經(jīng)絡(luò)府腧，隨經(jīng)治痛

根據(jù)《傷寒論》146條原文，柴胡桂枝湯本可治療“四肢煩疼”之痹痛、“心下支結(jié)”之胃脘痛，其治療胃脘痛的辨證要點(diǎn)已如上述，若治療四肢關(guān)節(jié)酸痛則須結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行部位加以辨證。該方所治以太陽(yáng)、少陽(yáng)循行的四肢外側(cè)疼痛為主。趙國(guó)平結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證，將其廣泛應(yīng)用于諸多痛癥，如風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、項(xiàng)背痛、偏頭痛、痛經(jīng)、脘腹痛等，效驗(yàn)俱佳。

案3:血管神經(jīng)性頭痛。蔡某，女，53歲，2012年5月19日初診:頭痛20余年，呈陣發(fā)性，發(fā)作頻繁，無(wú)明顯誘因，每周發(fā)作幾次，發(fā)作時(shí)間不定，在外院診斷為“血管神經(jīng)性疼痛”，每次頭痛發(fā)作時(shí)服“瑞普樂(lè)”(尼美舒利片)100 mg，可暫時(shí)止痛，但反復(fù)發(fā)作。常伴頭暈甚至?xí)灥梗弁床课灰噪p顳側(cè)及額部為主，發(fā)作時(shí)惡心嘔吐。下肢靜脈曲張多年，平時(shí)自覺(jué)下肢酸脹疼痛，食用姜紅糖后不適減輕。頸項(xiàng)僵硬不適(自訴20余年前坐月子時(shí)頭部淋過(guò)雨)，行CT等檢查無(wú)異常。癥見(jiàn)精神疲倦、舌紅、苔黃、脈弦細(xì)、尺弱，擬柴胡桂枝湯加味:柴胡、黃芩、桂枝、制半夏、木瓜、懷牛膝、僵蠶、玄胡索、甘草、川芎、天麻各10 g，白芍、栝樓、黨參各15 g，大棗、葛根各20 g，生姜5片，6劑。2012年6月2日二診:自訴服用6劑中藥后，頭痛、頸項(xiàng)僵硬等癥狀減輕，但出現(xiàn)大便干結(jié)、皮膚癢。仍擬柴胡桂枝湯加味:柴胡、黨參、白芍、生地黃、生薏苡仁、草決明各15 g，制半夏、桂枝、黃芩、生甘草、干姜各10 g，大棗20 g，6劑。2012年6月9日三診:訴近3周未出現(xiàn)頭暈頭痛，仍有過(guò)敏性皮疹，舌紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。效不更方，繼服上方加當(dāng)歸、銀花各10 g，玄參15 g，6劑。2013年3月2日電話回訪頭痛頭暈未再作。

按:該患者血管神經(jīng)性頭痛纏綿20年。首診時(shí)頭痛部位在顳側(cè)、前額、后項(xiàng)，涉及太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三經(jīng)，故用柴胡桂枝湯加葛根疏通三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)。加栝樓者取《金匱要略》用栝樓桂枝湯治療柔痙之意;加川芎、延胡索、僵蠶者因其年深日久，須搜風(fēng)活血、剔絡(luò)止痛也;兼用牛膝、木瓜者因其腳攣急也。二診時(shí)考慮其栝樓于皮膚瘙癢不利，故去之;加草決明、天麻、生薏苡仁以息肝風(fēng)、祛濕邪;加生地黃以滋水涵木。三診時(shí)合四妙勇安湯以涼血化瘀解毒，在鞏固頭痛治療成果的同時(shí)，兼治下肢靜脈曲張。守方守法，20年頑疾竟瘳。趙國(guó)平認(rèn)為，小柴胡湯治療發(fā)作有時(shí)之痛，桂枝湯因配伍芍藥、甘草，緩急止痛效果較好，適用于痙攣性疼痛，則柴胡桂枝湯對(duì)發(fā)作性、痙攣性疼痛效果俱佳也。

4 調(diào)理沖任，貴在沖和

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，趙國(guó)平常以小柴胡湯治療婦女月經(jīng)先后不定期及月經(jīng)前后諸證，如周期性反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、眩暈、乳房脹痛、泄瀉、肢體浮腫、頭痛、身痛、口舌糜爛、疹塊瘙癢、情志異常等，相當(dāng)于西醫(yī)經(jīng)前期緊張綜合征，每獲良效。用桂枝湯治療沖任虛寒、月經(jīng)后期、量少亦多良驗(yàn)。若既有月經(jīng)前后諸證，又有月經(jīng)量少來(lái)遲，則常以柴胡桂枝湯取效。

案4:經(jīng)期眩暈。彭某，女，23歲，2012年5月22日初診:自訴經(jīng)期眩暈2年余，經(jīng)多方中西醫(yī)結(jié)合治療無(wú)明顯改善。每次經(jīng)期時(shí)惡心頻頻甚至?xí)炟?，伴口干、腹脹、大便不暢，平素易反胃、泛酸、舌質(zhì)紫暗、苔薄白、脈弦細(xì)數(shù)，擬柴胡桂枝湯合生脈飲:柴胡、黨參、栝樓、白芍各15 g，制半夏、桂枝、黃芩、旋覆花(包煎)、生甘草、麥冬、五味子、厚樸各10 g，大棗20 g，生姜5片，6劑。2012年6月2日二診:腹脹、大便不暢、反胃、泛酸等減輕，仍口干、舌紅，胃陰未復(fù)也。上方去旋復(fù)花、栝樓、厚樸加制香附10 g、生地黃20 g，6劑。2012年7月7日三診:經(jīng)期已無(wú)頭暈，仍有胃脘當(dāng)心而痛，每日下午下班前胃痛、泛酸、胃脘脹感明顯，舌紅、苔白、脈細(xì)。給予一診方去麥冬、五味子加黃連、蘇葉、海螵蛸、制香附各10 g，生地黃15 g，6劑。截止2013年1月12日電話回訪，患者訴經(jīng)期未再出現(xiàn)頭暈、胃痛等不適癥狀。

按:本案中的經(jīng)期眩暈系宿疾，胃脘痛是新病，二者相互影響，病情較為復(fù)雜。觀察趙國(guó)平的三診處方，守柴胡桂枝湯治療經(jīng)期眩暈的思路始終未變。僅僅是根據(jù)胃脘痛等癥狀的消長(zhǎng)，隨證結(jié)合滋養(yǎng)胃陰，或辛開(kāi)苦降，或制酸止痛，或行氣消脹諸法而已。經(jīng)過(guò)將近1個(gè)月經(jīng)周期的調(diào)治，宿疾、新病皆愈。究其本案經(jīng)期眩暈的原因可能是血?？仗摗_任失和、肝木無(wú)制、上擾清空，惡心嘔吐、泛酸、腹脹等亦因其肝木侮土、胃失和降也。柴胡桂枝湯中，桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和沖任;小柴胡湯條達(dá)肝木、健脾和胃，合用之，與本案病情頗為熨帖。余師每遇產(chǎn)后婦女及圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)類似病證時(shí)，運(yùn)用該方效果亦佳。

以上僅據(jù)隨師1年多來(lái)的驗(yàn)案，將余師趙國(guó)平應(yīng)用柴胡桂枝湯的臨證思路歸納為4條:一是虛人外感符合太少同病者;二是消化系統(tǒng)疾病符合木郁土虛者;三是痛癥在太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行部位，且有發(fā)作性、痙攣性疼痛特點(diǎn)者;四是婦人月經(jīng)病血?？仗?、沖任失和者。趙國(guó)平云認(rèn)為，《傷寒論》條文字字璣珠，其146條文字雖短，聯(lián)系小柴胡湯、桂枝湯條文，內(nèi)涵卻十分豐富，余僅領(lǐng)略一二而已。