彭 健 王婭楠 指導(dǎo) 楊志旭△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

楊志旭教授中醫(yī)治療重癥肺部感染患者發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

彭 健1王婭楠2指導(dǎo) 楊志旭2△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

重癥肺部感染發(fā)熱中醫(yī)治療攻補(bǔ)兼施

發(fā)熱作為內(nèi)科臨床最為常見(jiàn)的癥狀之一，為諸多疾病的臨床表現(xiàn)。在重癥患者中，發(fā)熱的原因通常為感染、組織損傷、腫瘤以及免疫性疾病。通常來(lái)講，重癥患者的發(fā)熱癥狀多由感染引起。而且嚴(yán)重感染是引起多臟器功能衰竭（MODS）最常見(jiàn)也最重要的始動(dòng)因素［1］。諸多感染之中，肺部感染又是其中最常見(jiàn)的一種。中醫(yī)將發(fā)熱分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱兩大方面。楊志旭教授作為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的主任，臨證選用中藥治療重癥患者諸多疑難雜癥均有著自己獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟隨師學(xué)習(xí)，在中藥治療重癥患者疑難雜癥方面收獲頗多，現(xiàn)將楊教授中醫(yī)治療重癥肺部感染患者發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 重癥肺部感染發(fā)熱病因病機(jī)探析

楊教授認(rèn)為，重癥感染患者的發(fā)熱，大多以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主癥。雖然發(fā)熱原因眾多，但是楊師根據(jù)臨床重癥患者的實(shí)際情況，認(rèn)為主要有以下幾個(gè)主要原因。

1.1 年老體衰入住ICU患者大多數(shù)年齡超過(guò)70周歲，早在《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中便提到女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去”?！秹塾H養(yǎng)老新書》中亦闡述“其高年之人，真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血，若生冷無(wú)節(jié)，饑飽失宜，調(diào)停無(wú)度，動(dòng)成疾患”。因此，由于天癸衰竭，臟腑功能下降，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血失衡，或中氣不足，陰火內(nèi)生；或血虛陰傷，不能斂陽(yáng)；或陽(yáng)氣衰竭，虛陽(yáng)外浮等等。

1.2 飲食勞倦《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)“有所勞形，形氣衰少，谷氣不盈，上焦不通，下脘不暢，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，即勞倦傷脾氣致上焦與下脘不得相通，中焦氣郁而為熱。而脾虛不能化生氣血也能導(dǎo)致氣虛發(fā)熱或者血虛發(fā)熱，亦或者脾虛生痰，痰濁阻滯，郁而化熱；或進(jìn)食不化，食積于內(nèi)，積而成熱。重癥患者大多胃不能入而以鼻飼飲食代之，鼻飼之食又多為流食或營(yíng)養(yǎng)液為主，與常人正常飲食相差甚遠(yuǎn)。再者，由于本身脾胃虧虛，患者大多體倦乏力，肢不能動(dòng)，導(dǎo)致脈絡(luò)更為不通，加重化熱之勢(shì)。

1.3 邪毒犯肺重癥患者由于呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸窘迫等各種原因，大多接受呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)眾多患者為氣管切開或經(jīng)口氣管插管，致使口鼻不能如正常人般保護(hù)肺臟，邪毒能長(zhǎng)驅(qū)直入，侵襲肺臟，本身僅有之正氣，與邪毒奮力做最后抗?fàn)?，正邪相?zhēng)，勢(shì)必導(dǎo)致發(fā)熱，而因正氣虛弱，大多正不勝邪，難以將邪毒清之除之，使得發(fā)熱之癥遷延難愈。

1.4 藥物原因由于重癥患者病情復(fù)雜，藥物使用種類以及總量相對(duì)較大，同時(shí)感染作為諸多疾病產(chǎn)生和加重的一個(gè)重要因素，為了控制感染，抗生素的使用也較為頻繁。正是因?yàn)樗幬镏苑彪s，其中不乏苦寒清泄之品，使得中焦之陽(yáng)日漸衰弱，同時(shí)，諸多苦寒藥品也易耗損陽(yáng)氣以及陰液，虛陽(yáng)外浮，導(dǎo)致發(fā)熱。

2 攻補(bǔ)兼施治療難治性發(fā)熱分析

楊教授治療重癥患者難治性發(fā)熱的原則，主要在于攻補(bǔ)兼施。外邪侵犯，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，又因外邪入侵易從陽(yáng)化熱，故發(fā)熱的治療，應(yīng)審證求因，因勢(shì)利導(dǎo)，順勢(shì)透邪，務(wù)求邪氣外達(dá)為要，同時(shí)又需清泄里熱，衛(wèi)氣同治［2］。因此，針對(duì)邪毒犯肺，楊師主要依靠3個(gè)方法清除邪毒，其一便是宣透，宣，指宣散、宣發(fā)、宣通、宣暢；透，指透泄、透發(fā)。宣透的治法屬于祛邪的范疇，其特點(diǎn)在于為邪氣尋找出路以引邪外出，是溫病理論中常用的一種方法，楊師認(rèn)為宣透之法則是通過(guò)機(jī)體的腠理將熱邪透托出體外。其二便是清泄，清泄法是指通過(guò)清熱、瀉火、涼血、瀉下等方法，祛除里熱的治療大法，是先師仲景治療疾病的常用治法［3］。清泄之法則將體內(nèi)之熱清而泄之，通過(guò)代謝產(chǎn)物諸如大便或者小便等物泄出體外。其三，在清泄與宣透之余，楊教授尤其側(cè)重“引經(jīng)”，正如尤在徑云“兵無(wú)向?qū)?，則不達(dá)賊境，藥無(wú)引使，是不通病所”。楊師認(rèn)為患者的發(fā)熱為多種因素共同導(dǎo)致，而且熱邪的存在也遍布全身氣血，所以治療相當(dāng)棘手。重癥患者的發(fā)熱一般病程較久，患者入住時(shí)邪熱已過(guò)衛(wèi)分以及氣分進(jìn)入營(yíng)血分，因此，常常出現(xiàn)舌質(zhì)紅絳甚至出現(xiàn)出血的癥狀，因此在“清泄”、“宣透”的同時(shí)需加用清血分的藥物更利于邪熱的清除。與此同時(shí)，楊師跟筆者分析病情時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，重癥患者本身由于年老體弱，脾胃本就虧虛，同時(shí)由于清泄藥物大多為苦寒之品，大多攻伐脾胃；再者，溫邪侵襲更易耗損脾胃之氣；又由于飲食、勞倦等諸多因素影響，楊師注重顧護(hù)患者的脾胃，正所謂“存得一分胃氣，便得一分生機(jī)”。同時(shí)，健脾益氣則“補(bǔ)土生金”使脾胃功能恢復(fù)，肺氣充盛，肺氣亦能充盛，更有助于邪毒的清除［4］。楊師用方用藥通常會(huì)在前面“清泄”、“宣透”、“引經(jīng)”的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)益脾胃藥物，而又多以建中湯或四君子湯做加減，效果頗佳。

3 藥物使用配伍

針對(duì)上述方法，楊師對(duì)藥物的配伍和相互作用也頗為講究。首先是“宣透”，楊師認(rèn)為宣透是本方之中重中之重，楊師認(rèn)為邪熱熾盛必定耗傷陰液，陰虛容易加重虛熱，因此他常用地骨皮、青蒿、白芷、白薇等清透虛熱的藥物相互配伍，以達(dá)宣透之功。其次便是清泄之藥，楊師喜用忍冬藤一藥。楊師認(rèn)為忍冬藤既有清除熱毒之功，亦有疏通經(jīng)絡(luò)之用，用于重癥患者即可清泄熱毒，又可疏通經(jīng)絡(luò)利邪外出，用之甚佳。楊師也用貫眾一味，認(rèn)為貫眾有貫通之用，在清除邪熱的同時(shí)，可貫通經(jīng)絡(luò)，與忍冬藤相配伍既可疏通，也可清泄，兩者相輔相成，相得益彰。再說(shuō)“引經(jīng)”，楊師則將黃芩、牡丹皮作為引經(jīng)之藥?！侗静菝审堋诽岬健爸魏?，肝氣，吳茱萸。血，當(dāng)歸。治熱，肝氣，柴胡。血，黃芩”。楊師認(rèn)為，黃芩清熱燥濕、涼血解毒，善于清血中之熱，同時(shí)可清除機(jī)體中其他濕熱邪毒，亦有將其他邪熱引入血中一起清除體外的功用，同時(shí)，牡丹皮可入手厥陰以及足少陰兩經(jīng)，亦有清除血熱之功用，與黃芩相配可共奏引經(jīng)之功。對(duì)于補(bǔ)益脾胃而言，楊師仿四君子湯及黃芪建中湯之意，常用黃芪、山藥、黨參、茯苓、炙甘草等補(bǔ)脾益氣的藥物，一則實(shí)脾，再則健胃，使得患者中焦得立，脾胃得運(yùn)，正氣得生，從而加快清除邪熱的過(guò)程，使患者預(yù)后得到大大的改善。

4 驗(yàn)案舉例

顧某，女性，89歲，主因“咳嗽、咯痰1月，加重伴發(fā)熱2周”由本院綜合內(nèi)科高干病房轉(zhuǎn)入我科?；颊咴诰C合內(nèi)科病房按“肺部感染”已經(jīng)治療1月，先后以頭孢哌酮、亞胺培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑等抗生素控制感染，均未獲效，后患者出現(xiàn)發(fā)熱，腋溫常在38℃以上，久而不退，故轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)癥見(jiàn)咳嗽、咯痰，喉中痰鳴聲明顯，咯出痰為黃色黏痰，痰量中等，發(fā)熱無(wú)惡寒，無(wú)明顯汗出，無(wú)胸悶，偶有喘息，鼻飼飲食，夜寐欠安，大便秘結(jié)，需使用開塞露灌腸后才能解出，小便量少，色黃?；颊呒韧谛牟?、腔隙性腦梗死、老年性癡呆病史，2005年因心動(dòng)過(guò)緩植入心臟起搏器，曾因左側(cè)股骨頭骨折、右側(cè)股骨頭壞死行股骨頭置換術(shù)。入院查體可見(jiàn)患者嗜睡，呼之可應(yīng)，形體極瘦，查體欠合作，不能對(duì)答，癡呆貌。全身皮膚干燥，脫屑，周身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙肺可聞及少量干濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率為起搏心率，60次/min，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期4/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹膨隆，按之不硬，無(wú)任何壓痛，無(wú)其他陽(yáng)性體征。入院后予鹽酸氨溴索化痰、雷貝拉唑保護(hù)胃黏膜、拉氧頭孢控制感染等治療方法，同時(shí)予翻身拍背、定時(shí)吸痰、氣道濕化等方法幫助痰液從氣道流出。治療兩周后無(wú)明顯改善，楊志旭教授查房后中醫(yī)辨證為：氣陰兩虛，以自擬方投之，方藥為忍冬藤20g，貫眾12g，黃芩15g，白薇15g，生地黃15g，白茅根15g，牡丹皮12g，白術(shù)15g，黨參15g，生黃芪25g，神曲12g，厚樸12g，方用6劑，水煎后鼻飼喂入。服藥后，患者熱勢(shì)下降，每日最高體溫降至38℃以下。楊師再次查房，將上述白芷易為地骨皮，同時(shí)忍冬藤貫眾易為金銀花、敗醬草，再服6劑之后，患者體溫每日最高為37.1～37.3℃。楊師查房后，守方續(xù)服，患者體溫恢復(fù)正常。

按：一診中，楊師用黃芩、丹皮相互配伍一則清除血熱，二則將體內(nèi)其余邪熱一同引入血中清之，同時(shí)用忍冬藤、貫眾兩者配伍清泄熱毒，再加以白芷、白薇透出虛熱，最后用黨參、白術(shù)、神曲、厚樸清除積熱，建立中焦以達(dá)到攻補(bǔ)兼施之用。二診中，楊師用銀花、敗醬草偏清外在之熱，同時(shí)用地骨皮以及白芷更清里之虛熱，患者內(nèi)外之熱漸消。

5 總結(jié)

重癥監(jiān)護(hù)病房之中，由于患者基礎(chǔ)疾病眾多，患者發(fā)熱癥狀時(shí)常發(fā)生，盡管抗生素以及復(fù)蘇治療近年來(lái)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是重癥感染仍然是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，病死率高達(dá)30％～70％，早期診斷和治療重癥感染能夠明確降低患者的病死率作為使動(dòng)因素的肺部感染常常使得發(fā)熱更難得到控制［4］。西醫(yī)往往通過(guò)積極的氣道護(hù)理、痰液的引流和抗生素的使用進(jìn)行治療，但是效果欠佳。楊志旭教授根據(jù)自己臨床多年經(jīng)驗(yàn)，將“清泄”、“宣透”之攻法聯(lián)合補(bǔ)益脾氣及引經(jīng)之三法并用治療重癥肺部感染患者發(fā)熱，臨床效果卓越，筆者將此經(jīng)驗(yàn)做簡(jiǎn)單總結(jié)，與廣大臨床同仁分享，歡迎批評(píng)指正。

［1］陳灝珠.多系統(tǒng)臟器官衰竭［M］.10版.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1750.

［2］劉夕寧，奚肇慶，胡云龍.透表清氣法在病毒性上呼吸道感染發(fā)熱的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（5）：788，850.

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［4］梁晉普，寇蘭俊，王亞紅，等.補(bǔ)中益氣法治療老年性肺部感染臨床體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，3013，22（7）：1248-1249.

R249.8

A

1004-745X（2014）01-0073-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.034

△通信作者

2013-09-11）

·臨床觀察·