田國燕 石平剛

（1.杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015；2.山東省棲霞市翠屏街道石家莊衛(wèi)生室，山東 棲霞 265300）

充血性心力衰竭治療經驗

田國燕1石平剛2

（1.杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015；2.山東省棲霞市翠屏街道石家莊衛(wèi)生室，山東 棲霞 265300）

心力衰竭中醫(yī)藥治療經驗

充血性心力衰竭（心衰）一般屬于中醫(yī)學“心悸怔忡”、“咳喘”、“水腫”、“痰飲”、“虛勞”等范疇。如左心衰一般表現為疲勞乏力、胸悶、勞力性呼吸困難、咳喘、短氣、心慌、咯血等癥狀。右心衰一般表現為水腫、腹脹、紫紺等癥狀。導致其發(fā)病的病機乃是心、肺、脾、腎臟的氣血陰陽虛衰，但其病位在心，他臟表現為標。中醫(yī)學認為，心主血脈，為陽中之陽，血脈運行全賴心中陽氣的推動。若心陽虧虛，鼓動無力，則血行滯緩，血脈瘀阻，而見胸悶、心悸怔忡。心陽虧虛久必累及肺金，肺金生水無力則累及腎。而肺為氣之主，腎為氣之根，久之造成肺氣受損，腎失攝納，氣不歸原，則出現咳喘、短氣。心陽虛衰，則生化脾土無力，而脾主運化水濕，正如《素問·至真要大論》所說“諸濕腫滿，皆屬于脾”。腎陽虛衰，蒸騰無力，水無以化，也會出現水腫。

1 辨證論治

根據臨床經驗大體分為兩大類型，即心陽虛證與心陰陽兩虛證。

1.1 心陽虛型癥見胸悶短氣，咳喘氣憋，端坐呼吸，畏寒乏力，水腫，腰以下為甚。舌淡胖，或胖嫩，苔白或白膩。脈沉細結代或虛數。治以溫陽化痰利水。方用利水保心湯，藥用太子參30g，白術15g，茯苓25g，桂枝15g，澤瀉15g，車前子30g，瓜蔞30g，薤白15g，大腹皮15g，五加皮5g，豬苓15g，木香6g，制半夏15g，炙甘草6g，水煎服，每日1劑。氣虛明顯加黃芪30g，人參10～15 g；下肢浮腫甚加黃芪30g，防己10 g；脈沉遲去半夏加熟附子10 g；血糖高者加熟地黃15g，山藥20g，山茱萸肉10 g；血瘀加丹參20g，紅花10g。

1.2 心陰陽兩虛證癥見心悸怔忡、胸悶氣短，咳喘、汗出、痰黏甚至帶血，下肢微腫。舌紅少苔，無苔或花剝苔，脈細數結代。治以益氣養(yǎng)陰。方用養(yǎng)陰保心湯，藥用太子參30g，麥冬15g，五味子6g，沙參15g，生地黃30g，山藥15g，茯苓15g，桑白皮10g，澤瀉15g，車前子30g，女貞子15g，旱蓮草15g，玉竹10g，丹參15g，紅花6g，半夏10g，甘草6g，三七粉3 g（沖服）水煎服，日1劑。喘甚加葶藶子10 g；心悸失眠加遠志10g，酸棗仁15g，柏子仁10 g；口干甚者加玄參20 g；大便干結去車前子加火麻仁15g。

2 驗案舉例

驗案1：謝某某，男性，89歲。殘廢軍人（左下肢高位截癱）。患高血壓病15年有余。5年前又發(fā)冠心病心絞痛，經治療癥狀緩解，一直服用降壓藥和治療心血管病藥物。2011年3月8日開始出現胸悶氣短，胸痛連及后背，右下肢腫脹。在家自服藥物不效。于2011年3月12日晚上病情加重，經檢查確診為高血壓病3級，冠心病心絞痛，心力衰竭，住院治療18 d，不見好轉。4月1日刻診：胸悶氣短，不能平臥，咳喘，胸痛連背，下肢水腫，按之不起，二便可，血壓170/110mmHg，舌淡胖，苔白厚膩，脈沉遲。辨證為心陽虛證。治以溫陽利水，理氣活血。方用利水保心湯加減，組成為黃芪30g，紅參15 g（先煎），白術15g，茯苓25g，桂枝15g，片姜黃15g，全瓜蔞30g，薤白15g，桑白皮10g，丹參20g，枳殼10g，郁金15g，車前子30g，葶藶子9g，熟附子9g，防己10g，蒼術10g，澤瀉15g，鉤藤30g，炙甘草6g，生姜3片，大棗3枚。6劑，水煎，日1劑，早晚飯后分服。4月7日復診，患者癥狀基本緩解，胸悶胸痛已減輕，氣短，但能平臥入睡，下肢腫消，舌苔較前略薄，余同前。前方去葶藶子、蒼術、防己，加赤芍15g，再服6劑，煎服法同前。后以健脾益氣溫陽、活血化瘀調理月余而收效。至今健在，還能下田園干活。

按：患者年事已高，五臟之氣衰憊，氣虛血行遲滯久而為瘀，陽虛溫運無力，水停化濕生痰。本虛標實，虛實夾雜。處方用藥治心而兼顧其他臟腑。紅參、黃芪大補元氣，瓜蔞薤白通陽豁痰下氣，苓桂術甘溫脾陽化氣利水，葶藶大棗瀉肺逐痰平喘，附子入心腎補火助陽，鉤藤平肝降壓，桑白皮、車前子、澤瀉、防己加強化痰利水消腫，丹參、郁金、姜黃活血化瘀止痛。配伍法度嚴謹，雜而不亂，利水保心，力挽狂瀾。

驗案2：左某，女性，59歲?；继悄虿?、高血壓病10余年，一直服用降糖藥和降壓藥。2008年5月31日因咳嗽喘息入住市人民醫(yī)院，經檢查診斷為支氣管炎、二尖瓣狹窄并關閉不全，心臟擴大，左心功能減退，治療15 d，不見好轉，出現雙下肢浮腫，胸悶憋氣，端坐呼吸，不能平臥，而求治于吾。2008年6月16日初診，患者咳嗽有少痰，喘甚，心悸短氣，口干渴，二便尚可。舌紅無苔，脈細數無力結代。辨證為心氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰。方用養(yǎng)陰保心湯，藥用太子參30g，麥冬15g，五味子6g，沙參15g，生地黃15g，山藥20g，茯苓15g，桑白皮10g，澤瀉15g，車前子30g，女貞子15g，旱蓮草15g，玉竹10g，丹參15g，紅花10g，制半夏10g，龍骨30g，牡蠣30g，葶藶子10g，甘草6g，三七粉3 g（沖服）。6劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分服。6月23日復診，患者告知，服藥3劑后咳喘癥狀已緩解，晚上已能平臥入睡。于6月20日出院回家?，F不動則不喘，活動后喘重、短氣，浮腫也已減輕。舌脈同前。原方去葶藶子10g，加人參10g。6劑，服法同前。6月30日再診，患者已覺病解，只是走路快時方感呼吸困難，已無浮腫，舌紅苔薄，脈細數。上方加減調理30余劑而收效。隨訪4年余，未再復發(fā)，血壓血糖也較穩(wěn)定。

按：患者合并消渴多年，耗氣傷陰，胸悶氣短，兼痰喘、水腫，亦屬本虛標實。治用生脈散益氣養(yǎng)陰，六味地黃湯益腎陰治消渴，二至丸養(yǎng)肝腎陰，沙參、玉竹養(yǎng)肺陰，丹參、紅花、三七活血化瘀，桑白皮、葶藶子、半夏、車前子瀉肺祛痰平喘、利水消腫，龍骨、牡蠣收斂心腎之氣而鎮(zhèn)心止悸，共奏養(yǎng)心、肺、肝、腎之陰，標本兼治之功。

R541.6+1

B

1004-745X（2014）01-0179-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.098

2013-07-20）