王曉民 戈 兵 王 亮 楊英果 朱冬承

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折30例臨床觀察

王曉民 戈 兵 王 亮 楊英果 朱冬承

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

目的探討閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折的臨床療效。方法選取2009年3月至2013年3月期間在我院接受診斷和治療的脛腓骨骨折患者30例為研究對象，采取閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定同時結(jié)合中醫(yī)藥進行治療，術(shù)后根據(jù)骨折類型及穩(wěn)定程度適時的指導(dǎo)患者下床負重及早期進行關(guān)節(jié)的主被動活動，觀察骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果隨訪18～24個月，平均20個月，骨折均臨床愈合，達到解剖或近解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，按Johner-Wruh評分標準[1]，優(yōu)23例，良5例，中2例，差0例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，較少破壞骨折愈合內(nèi)環(huán)境，骨折愈合率高，可旱期進行功能鍛煉，利于肢體功能恢復(fù)等優(yōu)點，臨床療效肯定。

閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘；中醫(yī)藥治療；脛腓骨骨折；臨床效果

脛腓骨骨折是臨床比較常見的長管狀骨骨折之一[1]，約占全身骨折的13.7%，尤其中下1/3骨折，軟組織覆蓋少血運差，治療方式不當易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折較少破壞骨折愈合內(nèi)環(huán)境，骨折愈合率高，固定可靠，可旱期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，是一種較為理想的手術(shù)方法[2]，臨床應(yīng)用廣泛。同時配合中藥內(nèi)服外用大大提高了骨折愈合率。我院自2009年3月至2013年3月期間對30例脛腓骨骨折患者采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，同時結(jié)合中醫(yī)藥辯證論治，療效肯定，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年3月至2013年3月期間在我院接受診斷和治療的脛腓骨骨折患者30例為研究對象，其中男性24例，女性6例，患者年齡為19～67歲，平均年齡為32.4歲，其中閉合性骨折28例，開放性骨折2例，根據(jù)骨折部位分類，脛骨中上1/3處9例，中段骨折13例，中下1/3處8例。

1.2 治療方法

①手術(shù)方法：患者入院后即行跟骨牽引，抬高患肢，活血消腫止痛對癥治療，1周左右腫脹減輕，皮膚皺褶后進行手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，一助手保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°踝關(guān)節(jié)中立位，不使用止血帶。由髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱行切口，長約4 cm，逐層切開，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣，將髕韌帶牽向外側(cè)。在脛骨平臺下方約1 cm和脛骨中軸線偏內(nèi)側(cè)斜坡處骨錐開孔，盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，保護膝部皮膚。兩助手牽引膝部及足踝部對抗牽引糾正重疊移位，術(shù)者兩手在骨折端端擠提按，利用脛骨嵴及平整的內(nèi)側(cè)骨面為標志判斷骨折復(fù)位成功后點式復(fù)位鉗維持復(fù)位，保持膝關(guān)節(jié)屈曲，足踝部中立位，髓腔銼逐級擴髓，一般從8 mm開始，至有一定阻力時選用比髓腔銼直徑小一號的髓內(nèi)釘備用。髓內(nèi)釘長度上端位于脛骨平臺下0.5～1 cm，下端于踝穴上2 cm左右。安裝打拔器，髓內(nèi)釘遠端對準第1、2趾蹼間垂直打入，避免旋轉(zhuǎn)，進釘過程中注意防止復(fù)位丟失，進釘成功后側(cè)向?qū)嶒灤_認髓內(nèi)釘位于遠近端髓腔內(nèi)，C型臂X線機透視確認髓內(nèi)釘長短合適，骨折復(fù)位滿意，安裝遠近端鎖釘定位系統(tǒng)，鎖定遠近端的鎖釘，遠端切口時注意勿損傷大隱靜脈，鎖定近端鎖釘前適當回敲主釘骨折端適當加壓，遠近端螺釘鎖定前，維持確切的解剖復(fù)位至關(guān)重要。擰入尾釘，縫合切口。②術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后2 d即可進行膝踝關(guān)節(jié)及足趾小關(guān)節(jié)主被動屈伸活動及股四頭肌功能鍛煉，負重主要取決于患者不適程度及骨折類型，對穩(wěn)定骨折（橫斷或短斜行），術(shù)后1 d即可負重。對于粉碎性骨折，盡早采用支具保護性負重，至術(shù)后6～8周X線顯示有一定量的骨痂形成后逐步完全負重。骨折愈合牢固后拔除髓內(nèi)釘。③中醫(yī)藥治療：根據(jù)損傷的發(fā)展過程，術(shù)后均按骨折三期中藥辨證施治，初期宜活血化瘀、消腫止痛，口服消腫止痛湯，重用黃芪：補氣利水消腫；當歸：補血活血，使瘀去而又不傷新血。局部腫脹明顯者，外敷消腫止痛藥膏。中期宜和營生新、接骨續(xù)筋為主，方用和營止痛湯、新傷續(xù)斷湯加減以促進骨折愈合。后期宜補氣血、益肝腎、壯筋骨，內(nèi)服八珍湯、六味地黃丸、健步虎潛丸等。對于脛骨中下1/3骨折，局部血供較差，容易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合，補法使用宜早。內(nèi)服中藥的同時配合中藥外敷、熏洗及功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組30例骨折均獲隨訪，隨訪時間18～24個月，平均20個月，骨折均臨床愈合，達到解剖或近解剖復(fù)位，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無切口感染及骨髓炎發(fā)生，無髓內(nèi)釘及鎖釘松動、彎曲、斷裂等現(xiàn)象。術(shù)后3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，給予局部理療，配合中藥內(nèi)服外用好轉(zhuǎn)。2例下1/3骨折術(shù)后3個月后骨痂形成較少，給予動力化，骨折順利愈合。按Johner-Wruh評分標準[1]，優(yōu)23例，良5例，中2例，差0例，優(yōu)良率93.3%。

3 討 論

脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的長度及負重功能，使患者獲得最大限度的功能恢復(fù)，保持脛骨的穩(wěn)定性，恢復(fù)其對線、對位，消除旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形。準確復(fù)位和穩(wěn)妥固定對骨折愈合意義重大。隨著交通事故的增多和現(xiàn)代建筑工業(yè)高速發(fā)展，高能量創(chuàng)傷引發(fā)的脛腓骨骨折也越來越多，且常合并嚴重的軟組織損傷?？赡馨橛须杩偵窠?jīng)損傷，脛前、脛后動脈損傷等并發(fā)癥需要格外注意，因為往往骨折引起的并發(fā)癥比骨折本身所產(chǎn)生的后果更嚴重[3,4]。處理不當，易出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合或不愈合、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。所以治療原則是減少對骨折端血運及周圍軟組織進一步損傷且又能增加骨折端之間的穩(wěn)定性，能夠傳導(dǎo)骨折塊間的生理應(yīng)力有利于骨折愈合。傳統(tǒng)固定方法如鋼板內(nèi)固定等容易破壞骨膜及軟組織血運，術(shù)后感染率高，骨折不宜愈合，同時傳統(tǒng)固定往往是偏心固定，容易產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，不利于骨折愈合。微創(chuàng)技術(shù)作為一種新的理念，已廣泛應(yīng)用于臨床。熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)，運用手法閉合復(fù)位、帶鎖髓內(nèi)釘固定已是治療脛腓骨骨折的首選方法[5]。

閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的優(yōu)勢：①閉合復(fù)位，不需暴露骨折端，不破壞已受傷的骨外膜血運及周圍軟組織，有利于損傷骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，為骨折愈合提供了穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，創(chuàng)傷小、感染率低，骨折愈合率高。②遠近端鎖釘可防止骨折端的旋轉(zhuǎn)和重疊移位，固定牢靠，能早期進行功能鍛煉，有效防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。③中軸固定且為彈性固定，負重時應(yīng)力可通過骨皮質(zhì)、骨痂直接傳導(dǎo)，應(yīng)力遮擋小，可刺激骨折端促使骨痂生長，骨痂質(zhì)量高，提高骨折愈合率。

閉合復(fù)位穿釘適應(yīng)證：交鎖髓內(nèi)釘適用于距脛骨平臺6 cm以下及踝關(guān)節(jié)面5 cm以上之間的各種類型的脛骨骨折[6]。適合絕大部分閉合性且簡單的脛腓骨骨折（如橫形骨折、短斜形骨折或簡單粉碎性骨折）。如骨折端有軟組織嵌插，或骨折粉碎嚴重，閉合復(fù)位困難或失敗者，考慮開放復(fù)位內(nèi)固定。②合并有小腿軟組織張力高的閉合性脛腓骨骨折:開放復(fù)位易出現(xiàn)軟組織缺血壞死，增加創(chuàng)面處理難度及感染率。③合并軟組織損傷的脛腓骨骨折(如挫裂傷、擦傷或剝脫傷)，創(chuàng)面不與骨折端相通，或創(chuàng)面雖與骨折斷端相通，經(jīng)早期清創(chuàng)縫合而失去一期開放復(fù)位內(nèi)固定機會者。

閉合穿釘操作要點：①進針點準確，一般位于脛骨平臺下方約1 cm和脛骨中軸線偏內(nèi)側(cè)斜坡處。進針點位置不正確造成醫(yī)源性損傷（如脛骨平臺損傷、穿透后側(cè)皮質(zhì)）和力線不良風(fēng)險增加。特別是髓內(nèi)釘近端臂較短的時候，偏心性插入將導(dǎo)致近端骨片的內(nèi)翻或外翻傾斜。②嫻熟的正骨手法是骨折復(fù)位的關(guān)鍵，對于碎骨塊的處理我們給予手法按捺、推擠復(fù)位，不必強求解剖復(fù)位，避免反復(fù)復(fù)位及粗暴手法復(fù)位加重軟組織損傷。③利用脛骨前嵴及內(nèi)側(cè)面骨性標志判斷復(fù)位情況。脛骨前嵴連續(xù)，內(nèi)側(cè)面平整，則骨折復(fù)位良好。④置入髓內(nèi)釘時盡量屈膝，遠端對準第1、2趾蹼間垂直打入，避免旋轉(zhuǎn)，進釘過程中注意防止復(fù)位丟失，進釘成功后側(cè)向?qū)嶒灤_認髓內(nèi)釘位于遠近端髓腔內(nèi)。⑤鎖定近端鎖釘前適當回敲主釘骨折端適當加壓，增加斷端壓應(yīng)力以促進骨折愈合，粉碎性骨折回敲適當，避免短縮畸形。遠近端螺釘鎖定前，維持確切的解剖復(fù)位至關(guān)重要，因髓內(nèi)釘本身不能防止力線不良。

重視中醫(yī)藥治療：薛己《正體類要》序中述：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。因此，治療損傷必須從整體觀念出發(fā)，才能取得良好的效果?！皻庋澨?，無以養(yǎng)骨”，“精血旺盛，才能補骨生髓”，說明骨的血供非常重要。本文重視從整體觀念出發(fā)，術(shù)后給予補氣養(yǎng)血、補益肝腎方藥，可使氣血旺盛、骨充髓足，促進骨折愈合的同時利于患者整體的康復(fù)，可有效地防止骨折延遲愈合及骨不連的發(fā)生。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，較少破壞骨折愈合內(nèi)環(huán)境，骨折愈合率高，可旱期進行功能鍛煉，利于肢體功能恢復(fù)等優(yōu)點，臨床療效肯定，值得推廣應(yīng)用。

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