安徽省郎溪縣人民醫(yī)院,安徽 郎溪 242100

局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)體會(huì)

鄧明正李卉

安徽省郎溪縣人民醫(yī)院,安徽 郎溪 242100

目的探討局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的手術(shù)體會(huì)和療效。方法回顧分析56例行局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者的資料。結(jié)果56例患者術(shù)中獲得良好的麻醉效果，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快且隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療安全，有效，可行。

局部麻醉；腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是外科常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療是唯一治愈手段。1986年Lichtenstein首次提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念，術(shù)中使用人工合成材料，通過(guò)修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管后壁而達(dá)到疝修補(bǔ)的目的，也成為目前腹股溝疝治療的首先方式。2009年9月至2013年12月本院56例患者使用局部麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男51例，女5例；年齡35～82歲，平均年齡65.4歲；其中左側(cè)疝9例，右側(cè)疝45例，雙側(cè)疝2例；斜疝48例，直疝8例，無(wú)復(fù)發(fā)疝。合并：高血壓15例，糖尿病5例，帕金森1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩4例。病程1周至40年。

1.2 修補(bǔ)材料 美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的普理靈(Prolene)單層網(wǎng)片，6cm*11cm。

1.3 麻醉藥物 2%利多卡因20ml，0.9%氯化鈉20ml。

1.3 治療方法 取腹股溝疝切口，先從內(nèi)環(huán)處皮膚進(jìn)針，沿切口方向向外環(huán)處皮內(nèi)及皮下進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，注藥10ml左右，切開(kāi)皮膚皮下組織，顯露出腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜下注入10ml，游離剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)后予以封閉少許，游離疝囊時(shí)患者若感到不適時(shí)，圍繞疝囊頸和疝囊內(nèi)做完全局部麻醉。游離出精索，切開(kāi)提睪肌，尋找灰白色疝囊后，游離疝囊至疝囊頸部。疝囊較小一般不切開(kāi)疝囊。若疝囊過(guò)大，橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端高位結(jié)扎疝囊頸，剪去多余疝囊組織。若為直疝，如果是大的，疝囊還納后，不可吸收性縫合線(xiàn)縫合。將補(bǔ)片修剪成合適的大小和形狀，補(bǔ)片穿過(guò)精索置于后方，平整覆蓋腹股溝管后壁及聯(lián)合腱弓淺面，可吸收線(xiàn)分別固定于恥骨結(jié)節(jié)，腹股溝韌帶和聯(lián)合腱。檢查疝片平整，無(wú)滲血。逐層縫合手術(shù)切口。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間最短30min，最長(zhǎng)50min；尿潴留1例，予以保留導(dǎo)尿后好轉(zhuǎn)；疼痛3例，疼痛時(shí)間為術(shù)后18h至3d，予雙氯芬酸鈉利多卡因2ml注射后疼痛好轉(zhuǎn)；1例陰囊水腫，予墊高睪丸，3d后好轉(zhuǎn)；無(wú)漿液腫和切口感染。住院時(shí)間：5～7d。隨訪(fǎng)情況：隨訪(fǎng)半年至1年無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是外科常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率大約在3‰～5‰,60歲以上老年人腹股溝疝發(fā)病率高達(dá)1%～5%[1]，其發(fā)生的原因與腹壁肌肉薄弱和腹壓增加等因素有關(guān)[2]，手術(shù)是重要的治愈手段，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為疝囊高扎，然后將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶絲線(xiàn)縫合，以達(dá)到閉合內(nèi)環(huán)和加強(qiáng)腹股溝管前壁的目的。但是此種手術(shù)方式不但破壞了原有的生理解剖，而且增加了患者術(shù)后疼痛和復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。Lichtenstein根據(jù)“腹橫筋膜缺損是導(dǎo)致腹股溝疝根部原因”的學(xué)說(shuō)[3]，1986年首次提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念，使用人工合成補(bǔ)片代替?zhèn)鹘y(tǒng)修補(bǔ)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的干擾，層次分明，而且補(bǔ)片作為一種新型人工合成復(fù)合材料，有良好的組織相容性，通過(guò)組織的粘合作用使得腹股溝管后壁更牢固，從而降低了復(fù)發(fā)率，是腹股溝疝手術(shù)治療技術(shù)的重大提升。

手術(shù)過(guò)程需注意：①麻醉技術(shù)方面：皮膚進(jìn)針后，邊進(jìn)針邊回抽邊進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，針尖的移動(dòng)范圍要小；提倡精準(zhǔn)麻醉，麻藥的總量不能超過(guò)400mg，麻醉過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的感受酌情調(diào)整；偶然也要在恥骨結(jié)節(jié)處用少量的麻藥浸潤(rùn)，有時(shí)圍著疝囊頸和斜疝疝囊內(nèi)作完全的局部浸潤(rùn)。②手術(shù)技術(shù)方面：絲線(xiàn)或者電刀創(chuàng)面徹底止血，同時(shí)盡可能減少不必要的分離，力爭(zhēng)操作在直視下進(jìn)行。因?yàn)橐坏┓e血就極易在補(bǔ)片周?chē)纬筛腥?，?dǎo)致手術(shù)失敗[4]，和減少切口漿液腫的機(jī)會(huì)；補(bǔ)片修剪的情況，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)段剪成腹股溝內(nèi)側(cè)角的形狀，補(bǔ)片的外側(cè)段剪開(kāi)一裂口后，出現(xiàn)上下兩尾片，上尾片應(yīng)稍寬為2/3的補(bǔ)片橫徑，下尾片稍窄為1/3；外側(cè)過(guò)多的補(bǔ)片要修整，要超過(guò)內(nèi)環(huán)至少5cm?？p合時(shí)補(bǔ)片的圓角可吸收線(xiàn)固定于恥骨上的腹直肌前鞘上，并把補(bǔ)片重疊腹直肌鞘1～1.5cm；這是至關(guān)緊要的修補(bǔ)步驟。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)復(fù)發(fā)率約在1%，補(bǔ)片不能覆蓋過(guò)恥骨是一個(gè)重要原因，把補(bǔ)片的邊緣固定在腹股溝韌帶亦是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要步驟[5]，在縫合補(bǔ)片或者腹外斜肌腱膜的時(shí)候，注意勿將髂腹下神經(jīng)或者髂腹股溝神經(jīng)縫合，此是造成術(shù)后慢性疼痛的主要原因。本組56例患者，1例因前列腺增生出現(xiàn)尿潴留，給予導(dǎo)尿處理后好轉(zhuǎn)，3例術(shù)后疼痛，給予雙氯芬酸鈉利多卡因肌注后好轉(zhuǎn)，無(wú)漿液腫和切口感染病例。相對(duì)于腰麻后患者去枕平臥，6h后進(jìn)食以及尿潴留，局麻手術(shù)后即可下地活動(dòng)，飲食上也不受影響，也避免了腰麻后出現(xiàn)尿滁留的機(jī)會(huì)，此為局麻手術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)。

通常成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)選擇腰麻或者硬膜外麻醉，尤其是老年患者，對(duì)麻醉要求較高，局部麻醉為疝修補(bǔ)術(shù)拓寬了適應(yīng)癥，也提高了手術(shù)的安全性，亦能減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如部分合并高血壓患者在口服利血平的情況下，未停藥2周左右，在使用椎管內(nèi)麻醉有出現(xiàn)頑固性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)中使用麻醉藥物利多卡因，為酰胺類(lèi)局麻藥，不易過(guò)敏更安全，起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，能減少術(shù)后疼痛時(shí)間。

綜上所述，在局麻下行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，具有手術(shù)適應(yīng)癥寬，安全系數(shù)高，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，能有效縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。

[1]唐健雄,腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的規(guī)范化問(wèn)題[J].中華普通外科雜志,2011,26(2):89.[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：386.

[3]唐健雄,黃磊.腹股溝的解剖特征與無(wú)張力手術(shù)的關(guān)系[J].臨床外科雜志,2011,19(6)：363.

[4]陳革,唐健雄.腹股溝疝術(shù)后的并發(fā)癥處理與預(yù)防[J]臨床外科雜志,2012，20(6).[5]馬頌章主譯.疝外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：143—145.

[6]熊仁華.最新麻醉科臨床新技術(shù)精細(xì)化操作與新技術(shù)應(yīng)用成功新經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)及科室規(guī)范化管理指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:323.

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