廣西壯族自治區(qū)靈山縣人民醫(yī)院藥劑科，廣西 靈山 535400

臨床藥學(xué)服務(wù)方法研究進(jìn)展

陳振建

廣西壯族自治區(qū)靈山縣人民醫(yī)院藥劑科，廣西 靈山 535400

總結(jié)近年來我國臨床藥學(xué)服務(wù)方法的進(jìn)展情況。臨床藥學(xué)要完善服務(wù)內(nèi)容，既要為醫(yī)護(hù)人員和患者提供用藥信息和用藥咨詢，還要審核處方、分析處方，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)查房、藥學(xué)宣教，實(shí)現(xiàn)臨床藥師真正參與臨床實(shí)踐用藥方案的制定，全面提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平，確保臨床藥學(xué)服務(wù)工作得到社會的廣泛認(rèn)可，發(fā)揮越來越重要的作用。

臨床藥學(xué)；藥師；處方；合理用藥

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，人們對于藥物治療提出了更高的要求。醫(yī)療體制改革的不斷深入更是將臨床藥學(xué)從以保障供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?；從以藥品調(diào)配、藥物制劑工作為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐詤f(xié)助醫(yī)生制定用藥方案為主體。目前，我國的臨床藥學(xué)開展取得了一定的成績[1]。為了進(jìn)一步促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，完善臨床藥學(xué)工作體制，現(xiàn)將我國目前臨床藥學(xué)服務(wù)方法的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 提供用藥信息和用藥咨詢

臨床藥師可以通過多種形式為醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬提供用藥信息和用藥咨詢，如：定期參加一些免費(fèi)義診活動，或是通過窗口、電話、網(wǎng)絡(luò)接受醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對有關(guān)藥品詳細(xì)信息的咨詢服務(wù)，亦或是親自深入臨床實(shí)踐活動中，參與查房、會診、病例討論等，通過了解患者的病史、病情、病因、過敏史等，真正參與到臨床用藥方案的決策中[2]。針對不同人群、不同疾病、不同藥品進(jìn)行有針對性的分析，向其詳細(xì)介紹藥品的相關(guān)知識，包括：藥品性能、主要作用和正常藥理反應(yīng)，并交代患者選擇合適的用藥劑型、給藥途徑，按時、按量遵醫(yī)囑服藥，向某些特殊疾病人群，如孕婦、哺乳期婦女及肝、腎功能不全者重點(diǎn)介紹用藥注意事項(xiàng)、用藥禁忌癥；交代可能發(fā)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，為患者提供合理用藥指導(dǎo)和安全用藥宣傳。由于某些護(hù)理人員對于藥品性能和具體用法等知識了解不夠全面，會遇到如何配置藥液、如何保存配制后的藥液、用藥的順序以及藥物的共同作用等問題，臨床藥師也要及時給予指導(dǎo)、幫助，保證用藥的合理性[3]。

2 處方分析

處方分析是臨床藥學(xué)的基本服務(wù)方法，包括：處方審核、處方點(diǎn)評等。進(jìn)行處方分析，可采用金額排序法或限定日劑量(defined daily dose，DDD)來計算用藥頻度(DDDs)，DDDs越大，說明藥物的使用頻度越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大[4]。臨床藥師對處方分析負(fù)有重要責(zé)任，我國《處方管理辦法》也明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，并有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)[5]。對特定藥物如：抗生素、麻醉藥品、精神藥品、激素等用藥情況，對特定人群如：兒童、老人、孕婦、腫瘤人群等，進(jìn)行用藥合理性分析。我國臨床藥學(xué)服務(wù)中，臨床藥師通過審核處方和醫(yī)囑，不僅可以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，還可以控制醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源[6]。2001年至2003年，美國的參眾兩院均提出修改《社會保障法》以確認(rèn)藥師為享有醫(yī)療保險的患者提供服務(wù)的法律地位，為我國推行藥師審核處方的相關(guān)法律制度提供了參考。我國醫(yī)保部門建立了臨床藥師相關(guān)監(jiān)督管理機(jī)制，建立了審核處方和醫(yī)囑的評價規(guī)范，還應(yīng)建立必須由藥師審核的處方方可進(jìn)行醫(yī)?；鹬Ц兜南嚓P(guān)制度[7]。臨床藥師通過審核處方，制定經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，采用成本最小化分析法、成本效果分析法、成本效益分析法和成本效用分析法等方法，優(yōu)化治療成本，保證藥品達(dá)到最好的價值效應(yīng)[8]。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師與患者及其他醫(yī)務(wù)人員共同制定、監(jiān)控治療方法的過程，臨床藥師可根據(jù)藥物動力學(xué)的特點(diǎn)選擇合適的藥物，避免藥物相互作用，減少藥物不良反應(yīng)，促進(jìn)合理用藥和個體化用藥[9]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的旨在提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)展服務(wù)內(nèi)容。通過測定患者的血液、尿液、淚液等體液中藥物的濃度，可以為藥物中毒等疾病的診斷提供有價值的線索，保證臨床用藥方案的合理、有效。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師還可以最大程度防范潛在的藥源性問題發(fā)生，或是解決已經(jīng)發(fā)生的藥源性問題，包括：藥物選擇不當(dāng)、劑量不足、服藥過量、藥品不良反應(yīng)、相互作用及藥物濫用等情況[10]。臨床藥師還要在固定時間深入到臨床科室，對出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行及時的收集、整理、上報，分析不良反應(yīng)發(fā)生較多的藥品及其發(fā)生原因，給予醫(yī)護(hù)人員警示，提高醫(yī)護(hù)人員對于藥物的適應(yīng)證和使用注意事項(xiàng)的掌握程度，并在臨床應(yīng)用過程中給予充分重視，提高用藥的安全性[11]。

4 藥學(xué)查房

臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展更主要的是參與臨床實(shí)踐，和臨床醫(yī)師一起參與查房。以往的臨床查房過程中，臨床藥師通常處于被動跟隨位置，對于患者的詢問通常由主治醫(yī)生完成，詢問的重點(diǎn)也只是放在患者的病情變化上，很少談及藥物的使用情況。因此，為了深化臨床藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)該探索開展獨(dú)立性的臨床藥學(xué)查房工作。臨床藥師獨(dú)立查房，查房重點(diǎn)放在詢問患者的用藥史、過敏史、治療史、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和具體的治療情況，對治療方案中的藥物選擇、藥物用法用量的合理性進(jìn)行仔細(xì)評估，與患者詳細(xì)交流用藥的實(shí)際感受，全面了解用藥過程中出現(xiàn)的問題和用藥效果[12]。以往臨床藥師的培養(yǎng)，知識結(jié)構(gòu)存在一定問題，缺乏對于臨床醫(yī)學(xué)知識和臨床用藥的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在具體實(shí)踐工作中，會存在一定的抵觸、畏懼情緒，甚至工作受到阻撓，這就需要臨床藥師不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識，積極參與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議及講座，在工作中時刻報以學(xué)習(xí)的心態(tài)，積極與臨床醫(yī)生交流，取得醫(yī)護(hù)人員的信任和支持，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，因勢利導(dǎo)，不要急于求成，使臨床藥學(xué)工作得到醫(yī)生和患者的理解，最大程度發(fā)揮藥學(xué)查房的作用[13]。

5 藥學(xué)宣教

臨床藥師還應(yīng)利用醫(yī)院藥訊、藥事網(wǎng)等多種信息平臺為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，加強(qiáng)藥學(xué)宣教，全面普及和提高患者對于藥學(xué)知識的認(rèn)識，消除患者對于藥物不良反應(yīng)的恐懼心理，并主動與醫(yī)生共同討論和分析患者病情及診療方案，縮短醫(yī)生和藥師之間的距離，改善學(xué)科交流，將此工作作為臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)[14]。尤其是對于醫(yī)療資源相對薄弱的基層醫(yī)院，臨床藥師更是要加大藥學(xué)宣教的力度，普及藥學(xué)知識，惠及更多的患者，促進(jìn)臨床更加安全、有效、合理的用藥，以充分彌補(bǔ)小型醫(yī)院臨床藥學(xué)工作開展的缺陷[15]。

6 討論

近年來，臨床藥學(xué)已經(jīng)被國內(nèi)藥學(xué)界廣泛接受，不同層次的醫(yī)院也已經(jīng)逐步開展臨床藥學(xué)工作。美國最早提出臨床藥學(xué)的概念，經(jīng)過40多年的發(fā)展，美國的臨床藥學(xué)已經(jīng)深入到臨床醫(yī)療的各個領(lǐng)域，如：藥物咨詢、藥物合理使用、藥物調(diào)劑管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等[16]。與國外相對成熟的臨床藥學(xué)發(fā)展相比，我國的臨床藥學(xué)主要經(jīng)歷了3個階段：初級階段，以藥代動力學(xué)為核心的實(shí)驗(yàn)室研究階段；供給階段，以藥學(xué)情報和病歷與處方用藥分析為核心；實(shí)踐階段，主要是藥物治療應(yīng)用和用藥服務(wù)階段[17]。

2002年我國頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理(暫行)規(guī)定》，開始建立臨床藥師制度，規(guī)范和制度化了臨床藥師的職責(zé)。雖然相關(guān)制度已經(jīng)確立，但各級醫(yī)院尚缺乏配套的實(shí)施細(xì)則或管理規(guī)范[18]。在臨床實(shí)踐工作中，由于藥師知識結(jié)構(gòu)的限制、相關(guān)臨床醫(yī)療資料的缺乏，使得臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容從“保障藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)向“參與臨床用藥”具有一定的困難[19]。臨床藥學(xué)的關(guān)注重點(diǎn)從“藥”轉(zhuǎn)為“人”，使得臨床藥學(xué)的研究方法從關(guān)注藥品質(zhì)量，發(fā)展為運(yùn)用系統(tǒng)的藥學(xué)知識為患者的臨床治療提供更為詳細(xì)科學(xué)的臨床用藥服務(wù)[20]。

綜上所述，臨床藥學(xué)服務(wù)方法是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素，必須充分認(rèn)識到臨床藥學(xué)在醫(yī)療實(shí)踐中的作用。目前我國的臨床藥學(xué)面臨著十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)，亟待認(rèn)真研究分析，在臨床藥學(xué)新的工作體制下，必須不斷完善醫(yī)院現(xiàn)行的臨床藥學(xué)服務(wù)方法，保證臨床藥師及時轉(zhuǎn)變自身觀念，將患者作為藥學(xué)服務(wù)的主體，運(yùn)用自身專業(yè)知識參與臨床用藥，確保藥物的合理使用，建立醫(yī)師、藥師、護(hù)師相互學(xué)習(xí)，相互協(xié)作，相互制約的工作模式。為臨床藥師提供晉升通道，提升其責(zé)任感，提高其臨床藥學(xué)服務(wù)水平，確保其臨床藥學(xué)服務(wù)工作得到社會的廣泛認(rèn)可，發(fā)揮越來越重要的作用。

[1]胡明，蔣學(xué)華，吳永佩，等．我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及臨床藥學(xué)開展現(xiàn)狀調(diào)查(一)：醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)一般狀況調(diào)查[J]．中國藥房，2009，20(1):73-75.

[2]朱亞坤，劉記.臨床藥師制度建立中存在的的問題及分析[J].醫(yī)藥論壇，2006，3(16):98.

[3]萬宏.中醫(yī)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)模式的探討[J].臨床合理用藥，2011，4(8C)：5-7.

[4]Kopp BJ，Mrsan M，Erstad BL，et al. Cost implications of and potential adverse events prevented by interventions of a critical care pharmacist[J]. Am J Health-Syst Pharm，2007，64(23)：2483.

[5]周欣，翟所迪.看我國臨床藥學(xué)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].首都醫(yī)藥，2009，16(11)：52.

[6]裴斐，朱曼．借助電子藥歷提高臨床合理用藥質(zhì)量[J]．中國藥物警戒，2010,7(6):337-338.

[7]康健．中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式探討[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,32(1):77-78.

[8]趙春杰.藥品不良反應(yīng)的分類與合理用藥[N].中國醫(yī)藥報，2012-10-02.

[9]李玉歡.臨床藥學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的發(fā)展初析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，25(6)：828-829.

[10]李歆，平其能．國內(nèi)與國外臨床藥學(xué)服務(wù)影響因素研究比較[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報，2010,29(8):1101-1102.

[11]李克.臨床藥學(xué)的研究與學(xué)科發(fā)展[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(12)：391.

[12]郭玉姝.中藥師開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)探討[J].中國藥房，2014，25(11)：974-976.

[13]劉佩堅(jiān)．2009年某院門診處方使用中成藥情況調(diào)查分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009,9(11):833-834.

[14]劉慶洪，張愛鳳，哀媛.在綜合性醫(yī)院開展中藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和體會[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(32)：387.

[15]李新剛,趙志剛. 我國臨床藥學(xué)的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中國藥房，2014，25(5)：385-387.

[16]王祥領(lǐng).中醫(yī)院開展中藥臨床藥學(xué)工作的建議和方法[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2012，21(3)：187.

[17]計成，張海霞，葛衛(wèi)紅．結(jié)合糖尿病信息管理系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)對初診糖尿病患者血糖控制的影響[J]．中國藥師，2013,16(12):1872-1874.

[18]楊麗娟，甄健存，吳久鴻.國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法進(jìn)展[J].中國藥學(xué)雜志，2010，45(24):1978-1980．

[19]梁孝印，李清，董艷霞，等.臨床藥學(xué)服務(wù)方法研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥，2011,4(8C)：5-7.

[20]張莉，王萍，盧協(xié)勤，等.臨床藥師參與臨床藥物治療的體會[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29(6)：817．

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