孫華啟 徐莉娜

（河南省開封市第二人民醫(yī)院呼吸科，475000）

兒童復(fù)發(fā)性腹腔腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核1例

孫華啟 徐莉娜

（河南省開封市第二人民醫(yī)院呼吸科，475000）

兒童腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，易漏診、延誤診斷及誤診，確診需淋巴結(jié)活檢病理報(bào)告。本文通過對(duì)1例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患兒的臨床資料和診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討兒童腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的診斷方法。

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；復(fù)發(fā)性；兒童；彩超；活檢

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核又稱結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎(tuberculous mesenteric lymphadenitis)是由結(jié)核分枝桿菌感染所致?？蔀樵l(fā)，亦可繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核感染，多發(fā)生于兒童與青少年，以間歇性腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、腸粘連等。由于早期結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀不典型，明確診斷比較困難，導(dǎo)致漏診、延誤診斷及誤診病例逐漸增多。臨床采用腹部彩超檢查有助于本病的明確診斷，淋巴結(jié)活檢可確診。本文對(duì)我院確診并臨床治愈的1例兒童腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病例進(jìn)行總結(jié)分析并回顧有關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的診斷認(rèn)識(shí)水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒女，12歲，因“發(fā)熱30 d余”入院?；純河?011年4月末無明顯誘因出現(xiàn)高熱，最高體溫41℃，發(fā)熱前伴寒戰(zhàn)，給予尼美舒利治療體溫可降至正常，同時(shí)伴有大汗；無咳嗽、咳痰、頭痛、惡心、嘔吐、水腫、少尿、鼻出血、黑便，無關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部B超檢查：肝彌漫性腫大。血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.70，淋巴細(xì)胞0.30，紅細(xì)胞3.50×1012/L，血紅蛋白82 g/ L，血小板210×109/L。予頭孢曲松(劑量不詳)靜脈滴注冶療，效果不佳，仍持續(xù)高熱，伴頭暈。近5 d，患兒出現(xiàn)腹部膨隆，精神欠佳，遂轉(zhuǎn)入我院。患兒自發(fā)病以來，食欲欠佳，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯下降；營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育無異常。患兒6歲時(shí)曾患“肺門淋巴結(jié)結(jié)核”予抗結(jié)核治療9個(gè)月，痊愈停藥?；純耗赣H于3年前患甲型肝炎。查體：體溫35.8℃、呼吸21次/min、脈搏88次/min、血壓110/85 mm Hg、體重33 kg；意識(shí)清醒、精神反應(yīng)差，慢性病容，步入病房，查體合作；全身皮膚未見皮疹出血點(diǎn)及黃染，無肝掌、蜘蛛痣，可見卡介苗接種瘢痕1枚，右腋窩部可及1.0 cm×1.0 cm大小淋巴結(jié)l個(gè)，活動(dòng)可、無壓痛，余淋巴結(jié)無明顯腫大；顏面蒼黃，口唇紅，咽充血；雙扁桃體無腫大；頸軟，甲狀腺不大；胸肺查體未見異常，心音有力、律齊，無雜音；腹軟，略膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，淺表靜脈曲張，血流方向正常，未及包塊，無壓痛及反跳痛；肝肋下3.5 cm，劍突下3 cm，質(zhì)中、邊鈍，無結(jié)節(jié)；脾肋下1.5 cm；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞10.8×109/L，紅細(xì)胞3.35×1012/L，血紅蛋白90 g/ L，血小板200×109/L，中性粒細(xì)胞0.71，淋巴細(xì)胞0.24，異形淋巴細(xì)胞0，未見瘧原蟲。尿、便常規(guī)無異常。血沉22 mm/h(↑)，C-反應(yīng)蛋白48 mg/L(↑)，類風(fēng)濕因子(－)，抗鏈球菌溶血素“O”＜200 IU/ mL。嗜異凝集試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體、肺炎衣原體抗體、肥達(dá)反應(yīng)均(－)，結(jié)核桿菌抗體(+)。病毒學(xué)檢查：乙肝兩對(duì)半、EB病毒抗體、艾滋病抗體、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體均(－)。免疫學(xué)檢查：抗核抗體(ANA)、抗雙鏈-DNA、抗可溶性抗原（ENA）均(－)，體液和細(xì)胞免疫均正常。血培養(yǎng)(－)。血生化：鈣離子8.1 mg/dL，鈉離子130 mmol/L，白蛋白3.20 g/dL，血清白/球比(A/G)1.30，余電解質(zhì)、總膽紅素、直接膽紅素均正常。心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶45 U/L(↑)，乳酸脫氫酶410 U/ L(↑)，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均正常。Coomb’s Test(－)。血清鐵蛋白＞450 μg/ L(參考值：3.3～138 μg/L)，血清鐵及總鐵結(jié)合力正常。胸部X線檢查示雙肺紋理多。腹部彩超及CT檢查：肝脾彌漫性腫大，極少量腹水，腹腔淋巴結(jié)腫大，余(－)。心臟彩超檢查示心臟結(jié)構(gòu)、大小及功能均正常。骨髓涂片檢查：骨髓各系、各階段比例大致正常，骨髓增生活躍。未找到瘧原蟲。入院后擬診：發(fā)熱原因待查(炎癥？腫瘤?)。先后采用頭孢西丁、阿奇霉素治療10 d。未用退熱劑時(shí)，體溫仍波動(dòng)在35.5～39℃，服用尼美舒利后體溫降至正常，效果不佳。在彩超引導(dǎo)下行腹腔淋巴結(jié)活檢病理報(bào)告：慢性肉芽腫性炎癥，波形蛋白(++)，增生細(xì)胞表達(dá)kp-1(+++)，抗酸及PAS特殊染色均陰性?？紤]：腹腔腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。給予HRZ(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺)+貓抓草+保肝治療2周后，體溫逐漸下降，3周后體溫正常，4周后出院繼續(xù)服藥，隨訪2年患兒無異常。

2 討論

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常因飲用受結(jié)核桿菌污染的牛奶或乳制品而發(fā)??；繼發(fā)性較原發(fā)性多見，多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核或腸結(jié)核。患者持續(xù)性低熱、疲倦不適；臍部或右下腹常有持續(xù)性隱痛，有時(shí)陣發(fā)性加劇，也可表現(xiàn)為急腹痛，類似絞痛，伴惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘；查體臍周或左上腹、右下腹可觸及腫大的淋巴結(jié)，有壓痛，常疑為急性闌尾炎而施行手術(shù)治療。慢性腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者，可出現(xiàn)慢性中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則低熱、食欲減退、消瘦、貧血、乏力、腹瀉；有時(shí)可觸及團(tuán)塊狀腫大的淋巴結(jié)，比較固定，不易推動(dòng)。腫大的淋巴結(jié)可壓迫門靜脈使回流受阻，產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈曲張；壓迫下腔靜脈引起下肢水腫；壓迫幽門致幽門梗阻；壓迫腸道致不完全性腸梗阻[1]。鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎。被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤診達(dá)2～3年之久[2]。其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，尚需與胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎、腹部淋巴結(jié)腫塊、局限性回腸炎、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。該病早期由于缺乏特異性癥狀及體征，易長(zhǎng)期誤診誤治。

本病例延誤診治近2個(gè)月，考慮原因如下：①基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備有限，檢查不全面；②醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足；③癥狀不典型；④忽視患兒既往曾患“肺門淋巴結(jié)核”病史；⑤沒有認(rèn)識(shí)到結(jié)核病治愈后，仍有一定的復(fù)發(fā)率。針對(duì)延誤診治的原因筆者特提出如下建議。①防疫部門應(yīng)密切關(guān)注幼兒及兒童卡介苗接種是否成功，若不成功應(yīng)及時(shí)補(bǔ)種，以減少并降低兒童及青少年結(jié)核病的患病率。②衛(wèi)生主管部門應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病防治知識(shí)及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以減少兒童結(jié)核病的漏診及誤診。③幼兒及兒童不宜進(jìn)食未消毒的牛奶或乳制品，以減少腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)生。④有長(zhǎng)期不規(guī)則低熱、腹痛、腹瀉，腹部可觸及團(tuán)塊狀腫大淋巴結(jié)的兒童，可常規(guī)行彩超檢查。因小兒腹壁皮下脂肪少，利用高頻探頭能清晰地顯示腫大淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、分布狀況、內(nèi)部回聲，且超聲檢查方便、無痛苦，易被患兒接受，為腹腔淋巴結(jié)結(jié)核早期診斷提供可靠依據(jù)[3]。⑤加強(qiáng)兒童及青少年結(jié)核病管理，督促其完成正規(guī)化學(xué)治療療程，減少結(jié)核病的復(fù)發(fā)。

[1] 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志．新編結(jié)核病學(xué)[M]．2版．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003：255-264．

[2] 馮文斌，郭艷．回盲部腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并寒性膿腫破裂誤診為急性闌尾炎一例[J]．中華普通外科雜志，2006，21(11)：821．

[3] 葉菊芬．高頻彩超對(duì)小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷意義[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(16)：2795．

1672-7185（2014）23-0059-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.036

2014-05-05）

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