郭 翔

（四川省什邡市中醫(yī)醫(yī)院外科，618400）

誤診為闌尾炎4例分析

郭 翔

（四川省什邡市中醫(yī)醫(yī)院外科，618400）

本文回顧性分析4例誤診為闌尾炎患者的臨床資料，探討其誤診原因。

闌尾炎；誤診；分析

闌尾炎是外科常見多發(fā)病，其發(fā)病率居外科急腹癥之首。文獻(xiàn)報(bào)道其誤診率為4.5% ～5.6%[1]。2011年1月—2013年11月，我院共有4例右下腹痛患者誤診為闌尾炎，現(xiàn)對其誤診原因進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，67歲，因反復(fù)臍周疼痛1個月加重3 d入院。入院診斷為急性闌尾炎、慢性腎功能不全。查體：體溫37.1℃、脈搏84次/min、呼吸21次/ min、血壓135/77 mm Hg；腹平軟，未見胃型腸型，肝脾肋下未及，劍突下輕壓痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(±)；腸鳴音弱，移動濁音(－)，肝腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)：白細(xì)胞5.72×109/L，中性粒細(xì)胞0.772，紅細(xì)胞2.79×1012/L，血紅蛋白76 g/ L，血小板0.232，血淀粉酶111.1 U/L。胸部X線檢查未見異常。急診行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)有淡血性混濁腹水約800 mL；肝臟大小、質(zhì)地正常，表面可捫及散在小結(jié)節(jié)；脾臟、胃、胰腺未見異常；回盲部位于右側(cè)腹中部，約平臍，質(zhì)地硬，稍充血水腫，明顯增大，約15 cm×12 cm大小，表面凹凸不平，近端回腸明顯增粗，腫塊浸潤回腸長約4 cm；回盲部腸系膜可捫及腫大質(zhì)硬包塊；腸系膜根部亦可捫及廣泛散在的腫大淋巴結(jié)；大網(wǎng)膜部分腫大，質(zhì)地硬。術(shù)中向家屬告知患者惡性腫瘤已屬晚期，療效較差，行姑息性手術(shù)，解除梗阻。患者家屬同意。術(shù)后切開回盲部標(biāo)本見包塊環(huán)繞浸潤腸管，基本堵塞腸腔。術(shù)后病理：(回盲部)隆起型小細(xì)胞惡性腫瘤。術(shù)后診斷：回盲部癌、腹腔內(nèi)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。患者飲食及二便恢復(fù)后，自動出院。后因多器官功能衰竭、回盲部癌術(shù)后伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、大量胸腹水死亡。

1.2 病例2 患者男，40歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2 d，門診以急性闌尾炎收住院。查體：腹平軟，未見胃腸型，肝脾肋下未及，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(±)；腸鳴音弱，移動濁音(－)，肝腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)：白細(xì)胞9.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.682。腹部彩超檢查：疑為闌尾炎。急診手術(shù)見：逐層開腹后探查大網(wǎng)膜下移至回盲部未包裹，闌尾與周圍腸管粘連緊密，位于盲腸下位，尖部指向外側(cè)腹壁，尖部壞疽穿孔，闌尾與外側(cè)腹壁間有黏稠白色膿液，闌尾約1.5 cm×1.5 cm×8 cm大小、粗大質(zhì)韌，盲腸充血腫脹，質(zhì)地韌，常規(guī)行闌尾切除術(shù)。術(shù)后診斷慢性闌尾炎急發(fā)壞疽穿孔。術(shù)后病理：闌尾壁全層低分化腺癌浸潤。患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療，后在隨訪中死亡。

1.3 病例3 患者女，38歲，因“右下腹疼痛5 d”，門診以“闌尾炎”收住院。查體：腹豐滿，未見胃型腸型，肝脾肋下未及，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(+)，下腹正中壓痛不明顯，腸鳴音弱，移動濁音(－)，肝腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)：白細(xì)胞14.36×109/L，中性粒細(xì)胞0.951。腹部彩超檢查：右下腹聲像圖，考慮闌尾炎。急診行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見：大網(wǎng)膜下移至下腹部，闌尾位于盆位，充血水腫不明顯，質(zhì)地稍硬，約6 cm×0.5 cm×0.5 cm大?。慌枨蛔訉m直腸陷窩內(nèi)積膿100 mL，混濁、淡黃白色；子宮大小正常，偏向左側(cè)；左側(cè)附件正常；右側(cè)附件充血水腫明顯，右側(cè)輸卵管及卵巢粘連成團(tuán)塊狀，不能分離。術(shù)后診斷：右側(cè)附件炎性團(tuán)塊、盆腔積膿、局限性腹膜炎、急性闌尾炎。

1.4 病例4 患者女，18歲，學(xué)生。因“右下腹疼痛1 d”，門診以“闌尾炎”收住院。查體：腹平軟，未見胃腸型，肝脾肋下未及，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(+)；腸鳴音弱，移動濁音(－)，肝腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)：白細(xì)胞10.33×109/L，中性粒細(xì)胞0.825。尿常規(guī)：pH值8，維生素C(+)。肝功能：總膽紅素53.9 μmol/L，間接膽紅素47.1 μmol/L。凝血、腎功、感染檢查及便常規(guī)均未見明顯異常。腹部彩超：闌尾直徑0.8 cm，盆腔及髂窩積液。急診行闌尾切除術(shù)見：闌尾位于盲腸前下位，充血水腫，約8 cm×1 cm×1 cm大??；盆腹腔內(nèi)有淡血性液體約100 mL，右側(cè)卵巢有一破孔，周緣有活動性出血，孔內(nèi)為一約為1.5 cm×1.5 cm×1 cm空腔。切除闌尾后，將右側(cè)輸卵管牽向切口，顯露卵巢出血部位，用4-0可吸收線縫合止血。術(shù)后病理檢查示急性單純性闌尾炎。術(shù)后診斷：急性闌尾炎、急性腹膜炎、右側(cè)黃體破裂出血。

2 討論

闌尾炎臨床表現(xiàn)多樣、癥狀各異，且缺乏特異性高的輔助檢查，其診斷主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及問診、查體?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生相對于省市級醫(yī)院醫(yī)生，臨床經(jīng)驗(yàn)少，且輔助檢查條件差，所以，基層醫(yī)院闌尾炎的誤診率要比省市級醫(yī)院高。如何預(yù)防和減少本病的誤診是基層醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)高度重視的環(huán)節(jié)。

2.1 病例1 在臨床工作中，有些右半結(jié)腸癌患者以急性闌尾炎的表現(xiàn)發(fā)病，行闌尾切除術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)。究其原因：①醫(yī)生對闌尾炎的診斷缺乏警覺性，單純滿足于門診的入院診斷，有先入為主的慣性思維；②詢問病史不詳細(xì)，遺漏大便習(xí)性改變、貧血等有參考價(jià)值的信息；③急性闌尾炎的癥狀和體征往往掩蓋了結(jié)腸癌的表現(xiàn)而誤診，即使術(shù)前發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，由于缺少對本病的認(rèn)識，也可能誤認(rèn)為是闌尾周圍膿腫；④術(shù)中探查闌尾時(shí)，由于腫瘤距闌尾較近，因充血水腫和周圍組織粘連，認(rèn)為是炎性包塊，而忽略進(jìn)一步探查?？紤]本例患者疼痛時(shí)間長、粘連嚴(yán)重，采用腹直肌切口能順利探查及切除，避免另行切口增加其痛苦。

2.2 病例2 原發(fā)性闌尾腺癌十分罕見，發(fā)病率約為0.02%～0.08%。臨床上可表現(xiàn)為急性闌尾炎癥狀，可觸及腫塊或表現(xiàn)為腸梗阻，伴闌尾穿孔、腹水、右下腹包塊者占57.3%[2]，大多數(shù)闌尾腺癌術(shù)前診斷都很困難。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾及回盲部異常，高度懷疑腺癌或惡性病變時(shí)，須行快速病理檢查，行右半結(jié)腸切除術(shù)，以取得滿意治療效果。

2.3 病例3 很多基層臨床外科醫(yī)生對右側(cè)附件急性感染與闌尾炎鑒別的警惕性不高，只注重患者的外科癥狀、體征，常忽略有關(guān)婦科病史的詢問。本例患者術(shù)后追問病史，最近白帶增多且有異味伴色黃、黏稠。因此，當(dāng)接診處于生育年齡的患者時(shí)，沒有明確轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，且伴有婦科體征及下腹部恥骨上區(qū)壓痛時(shí)，尤其應(yīng)該引起足夠的警惕，當(dāng)腹痛逐步擴(kuò)散加重，且無局限趨勢，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，以免延誤病情，減少患者的痛苦。

2.4 病例4 黃體破裂多見于月經(jīng)周期后半期，右側(cè)黃體少量出血刺激腹膜引起右下腹疼痛，往往于術(shù)中發(fā)現(xiàn)血性腹水時(shí)才明確診斷，與闌尾炎鑒別困難。對于育齡婦女月經(jīng)中期出現(xiàn)一側(cè)及下腹疼痛時(shí)應(yīng)考慮黃體破裂的可能，必要時(shí)行后穹窿穿刺抽液以鑒別。

[1] 董雨亭，段志泉．腹部外科診療借鑒[M]．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1989：141-143．

[2] 張子誠，劉曉霞，楊重慶．闌尾原發(fā)性腺癌110例特征的文獻(xiàn)分析[J]．世界華人消化雜志，2000，8(10)：1196-1197．

1672-7185（2014）23-0023-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.015

2014-01-04）

R65

A