梁 翊 范武利 曾偉勛

（廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院手足外科，528231）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)術(shù)式臨床分析

梁 翊 范武利 曾偉勛

（廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院手足外科，528231）

目的 探討慢性腎衰竭患者建立長(zhǎng)期使用血液透析通路而施行頭靜脈、橈動(dòng)脈吻合內(nèi)瘺術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 21例慢性腎功能衰竭患者隨機(jī)分為兩組，A組行端側(cè)吻合術(shù)，B組行端端吻合術(shù)，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 A組11例患者中10例1次手術(shù)成功，1例術(shù)后近期內(nèi)因血管內(nèi)堵塞而行2次手術(shù)，11例使用良好。B組10例患者中8例1次手術(shù)成功，2例因血管炎先后施行2次手術(shù)；術(shù)后4例患者常有手部發(fā)冷或無力感，重者有手部疼痛及麻木感。結(jié)論 頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)連續(xù)縫合操作簡(jiǎn)便，吻合成功率高，效果確切，并發(fā)癥少，是建立長(zhǎng)期血液透析通路的首選方法。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；端側(cè)吻合術(shù)；端端吻合術(shù)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是指動(dòng)靜脈在皮下吻合建立的一種安全、能長(zhǎng)久使用的永久性血管通道，是慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析(HD)最常用、最重要的血管通路[1]，理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的血流量(＞150 mL/min)[2]?，F(xiàn)將我院2012—2014年實(shí)施的內(nèi)瘺手術(shù)術(shù)式情況進(jìn)行分析和比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012—2014年收治的慢性腎功能衰竭患者21例，男20例、女1例，年齡46～88歲；其中2014年10例，行頭靜脈-橈動(dòng)脈端端吻合內(nèi)瘺術(shù)(B組)；2012年11例，行頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)(A組)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在局麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒皮膚后，在患者橈骨莖突近側(cè)平面橈動(dòng)脈與頭靜脈中間行一條與兩血管呈L形切口，長(zhǎng)約6 cm，先逐層解剖分離并適當(dāng)暴露頭靜脈及橈動(dòng)脈，稍加游離，兩血管游離適宜長(zhǎng)度后，于遠(yuǎn)心端結(jié)扎頭靜脈，近端血管夾阻斷后斜行切斷，斷面處血管外膜適當(dāng)剝離、修整；擴(kuò)張近心端血管管徑5～6 mm。A組用動(dòng)脈夾阻斷橈動(dòng)脈近心端及遠(yuǎn)心端血流，再將橈動(dòng)脈與靜脈對(duì)應(yīng)的側(cè)壁作一長(zhǎng)徑5～6 mm橢圓形瘺口，與靜脈端管徑相當(dāng)；B組用動(dòng)脈夾阻斷橈動(dòng)脈近心端血流，遠(yuǎn)心端以1號(hào)線結(jié)扎，近端血管夾阻斷后斜行切斷，方向與頭靜脈斜行切斷一致，斷面處血管外膜剝離干凈加以修整并適當(dāng)擴(kuò)張近心端血管管徑，使吻合口控制在5～6 mm，與靜脈端管徑相當(dāng)。使用肝素生理鹽水沖洗管腔，A組靜脈斷端與動(dòng)脈側(cè)瘺口行側(cè)端吻合術(shù)；B組靜脈與動(dòng)脈斷端切口行端端吻合術(shù)。使用7-0號(hào)無損傷縫線行水平褥式縫合關(guān)閉瘺口(配合間斷縫合以防滲漏)，吻合完畢后，先放松靜脈夾再放松動(dòng)脈夾，觀察吻合口通暢度，即可見頭靜脈搏動(dòng)和管壁出現(xiàn)向近心端傳導(dǎo)振顫或聽到血管雜音。如有少許滲血?jiǎng)t用干紗布?jí)K壓迫數(shù)分鐘即可；皮膚逐層縫合，松緊適度包扎傷口。

2 結(jié)果

A組11例行頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)患者中，10例1次手術(shù)成功。手術(shù)中未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷或其他并發(fā)癥。1例于術(shù)后12 d，因不良姿勢(shì)壓迫患臂時(shí)間較長(zhǎng)引起栓塞，行2次手術(shù)，再次手術(shù)后血流量仍能達(dá)到透析要求。術(shù)后11例內(nèi)瘺使用狀況良好，平均使用6～10次/月，使用最長(zhǎng)者已2年100余次，目前仍在使用中。本組病例無手背部腫脹及其他特殊并發(fā)癥。

B組10例行頭靜脈橈動(dòng)脈端端顯微外科吻合內(nèi)瘺術(shù)患者中，8例1次手術(shù)成功，2例因血管炎先后施行2次手術(shù)；術(shù)后4例患者有手部發(fā)冷或無力感，重者有手部疼痛及麻木感，手背有中度水腫或發(fā)紺。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是專為腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析而建立的血管通路，其中橈動(dòng)脈與頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)為首選，但手術(shù)方式有多種，包括橈動(dòng)脈-頭靜脈側(cè)端吻合術(shù)、橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合術(shù)、橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)、橈動(dòng)脈-頭靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)、自體靜脈移植搭橋式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)、人工血管搭橋式或袢式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，一般選擇前4種術(shù)式，只有在自身靜脈條件不好的情況下才會(huì)選擇后2種。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多采用前2種術(shù)式。動(dòng)靜脈端端吻合術(shù)具有手術(shù)難度小、容易成功的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)：①瘺口的動(dòng)脈遠(yuǎn)端往往有缺血、低灌注，發(fā)生率為20%，全身性動(dòng)脈硬化及糖尿病患者更易發(fā)生；②端端吻合致回心血量增加，加重心功能及老年患者的心臟負(fù)擔(dān)；③術(shù)后患者常有手部發(fā)冷或無力感，重者可出現(xiàn)手部疼痛及麻木感，可見手背浮腫或發(fā)紺。動(dòng)靜脈端側(cè)吻合的優(yōu)點(diǎn)：在一定程度上保留了遠(yuǎn)端手部的血液供應(yīng)，瘺口的動(dòng)脈遠(yuǎn)端不會(huì)因低灌注而使患者產(chǎn)生手部

發(fā)冷、無力、疼痛及麻木感。端端吻合術(shù)導(dǎo)致的半手缺血病變給患者帶來長(zhǎng)期的痛苦；端側(cè)吻合術(shù)由于在一定程度上保留了兩條動(dòng)脈的完整性，從而避免了端端吻合術(shù)給患者帶來的痛苦，并減少了患者的回心血量。前臂動(dòng)靜脈直接吻合法建立內(nèi)瘺術(shù)[3]中，頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)具有更多的優(yōu)越性，所以，對(duì)于需要建立血管通路行血液透析的慢性腎衰竭患者，我們首選端側(cè)吻合術(shù)[4]。目前，我科絕大多數(shù)患者已使用該術(shù)式，技術(shù)日趨成熟、成功率較高，基本淘汰廢棄了端端吻合術(shù)。

[1] 林惠鳳．實(shí)用血液凈化護(hù)理[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：94-96．

[2] 沈清瑞，葉任高，余學(xué)清．血液凈化與腎移植[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：48．

[3] 王世相，管德林．血液透析患者血管通路的合理建立和使用[J]．中國(guó)血液凈化，2003(8)：414-415．

[4] 冉峰，劉長(zhǎng)建，黃佃，等．動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)用于血液透析的臨床研究[J]．中華顯微外科雜志，2007(1)：33．

1672-7185（2014）15-0049-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.028

2014-06-09）

R6

A