王 巍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院兒科輸液站，遼寧 大連 116100）

四肢開放性骨折急診救治體會

王 巍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院兒科輸液站，遼寧 大連 116100）

迅速恢復(fù)軟組織和做好骨折復(fù)建是四肢開放性骨折急診救治的關(guān)鍵性內(nèi)容，軟組織的挫傷嚴(yán)重影響到了骨折的恢復(fù)，所以軟組織的快速愈合，為骨骼的愈合提供基礎(chǔ)性的保證，因?yàn)橐坏﹤谔幇l(fā)生感染，畸形的愈合、骨骼不相連等一系列的并發(fā)癥狀，所以四肢開放性的骨折救治工作不是簡單將傷口處理的工作，需要將受外界影響較大的開放性的傷口進(jìn)行隔離防護(hù)的診治，這同樣是臨床救治工作中需要注意的問題。本文根據(jù)臨床資料和相關(guān)的急診救治經(jīng)驗(yàn)，對四肢開放性骨折的急診可能會出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對策和需要注意的相關(guān)事項(xiàng)。

開放性骨折；臨床研究；急診救治策略

在醫(yī)學(xué)里，骨折又分為閉合性和開放性兩類，二者最根本的區(qū)別在于表皮與骨骼之間的軟組織是否被挫傷，開放性骨折是骨折受傷處有嚴(yán)重的傷口，而骨折處已于外界環(huán)境接觸，最常見的就是四肢開放性的骨折，僅存在不同程度的傷口，嚴(yán)重的會導(dǎo)致滲血，甚至是休克，根據(jù)醫(yī)院提供的臨床資料，對四肢開放性骨折患者做出的緊急救治，是十分關(guān)鍵的，對于恢復(fù)好受傷的骨骼和軟組織有著不同程度的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

常見的有：因?yàn)榫戎位颊叽嬖诓煌潭鹊氖軅晕覀兏鶕?jù)3類標(biāo)準(zhǔn)來選擇研究的對象，一是年齡在18周歲以上。二是四肢開放性骨折需要緊急救治的患者。三是入院后接受了四肢開放性骨折的緊急救治手術(shù)。將在偶數(shù)周期內(nèi)入院就診的25例患者列為研究對象，作為第一小組，其中男性18例，女7例；年齡20～65周歲，平均（43± 12）歲，按照格斯蒂勒（Gustilo）進(jìn)行分類：Ⅰ型8例、Ⅱ型6例、Ⅲ型10例；其中15例存在著帶有其他部位的受傷，按照受傷原因可以分為，機(jī)器絞傷1例、爆炸受傷2例、高處墜落4例、重物壓傷5例、交通受傷15例，將在偶數(shù)周期入院救治的22例患者作為研究對象，作為第二小組，采取常規(guī)的救治方式進(jìn)行處理，其中男14例，女8例；年齡20～70歲，平均（43±15）歲；同樣還是按照Gustilo分類：Ⅰ型8例、Ⅱ型10例、Ⅲ型7例；有15例存在著帶有其他部位的受傷；按照受傷原因可以分為：機(jī)器絞傷1例、爆炸受傷3例、高處墜落5例、重物壓傷6例、交通受傷12例。將兩組患者對象根據(jù)格斯蒂勒分類型年齡、性別進(jìn)行比較對比研究，和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義類似。

1.2 治療方法

①骨折的處理。在準(zhǔn)確了解適應(yīng)證狀的基礎(chǔ)上，正確使用內(nèi)固定，如髓內(nèi)釘或者鋼板等。使用外固定不能實(shí)現(xiàn)治療效果的患者，只有使用內(nèi)固定，才能收到良好效果，進(jìn)行全身性的診治。清理完傷口之后都均注射青霉素類或者頭孢類等類型的抗生素，預(yù)防傷口的感染，同時(shí)進(jìn)行破傷風(fēng)的處理?？股貞?yīng)該使用 1～2周。特別需要注意的是抗生素的使用，不要把清創(chuàng)術(shù)作為抗生素的替代，徹底清理傷口是防止傷口感染的重點(diǎn)。②軟組織處理。第一小組中19例采用完全清理創(chuàng)傷后進(jìn)行一期治療縫合傷口、石膏固定、連續(xù)換藥，延期開放傷口骨折的固定連接。其他7 例是經(jīng)過完全的清創(chuàng)后，覆蓋先行軟組織骨、 神經(jīng)血管的裸露部分、肌腱部分。還有采用臨時(shí)固定神經(jīng)修復(fù)、血管的方式， 在延長時(shí)間內(nèi)固定。第二小組都在徹底清創(chuàng)后迅速進(jìn)行一期固定傷口縫合的治療，采取神經(jīng)血管修復(fù)方式進(jìn)行覆蓋皮膚表層缺損的治療[1]。

2 急救救治的策略

2.1 重點(diǎn)關(guān)注病情的變化

一定要保持患者的呼吸道通暢，重點(diǎn)關(guān)注觀察患者呼吸的狀況，一旦發(fā)現(xiàn)有堵塞，必須及時(shí)清理呼吸道的分泌物。采用監(jiān)護(hù)儀長期監(jiān)查心電圖的變化、呼吸情況、血氧的飽和度、血壓等。如果患者的血氧飽和度低，應(yīng)當(dāng)及時(shí)供給氧氣。為患者裝置導(dǎo)尿管，并且記錄每小時(shí)排放的尿量，如果過尿量＜30 mL/h，必須得采取有效的方法，預(yù)防腎功能衰竭的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 防止休克

應(yīng)該及時(shí)建立兩種有休克反應(yīng)的患者，保持正常循環(huán)的血量，一種是一般補(bǔ)液，一種是盡量建立輸血通路。及時(shí)補(bǔ)充所需的血液，并且爭取在半小時(shí)內(nèi)輸入血液 3000～4000 mL，但是值得注意的是給患者輸液的時(shí)候，要細(xì)心觀察患者的脈搏、心率、尿量等，時(shí)刻警惕心力衰竭和肺水腫的現(xiàn)象發(fā)生。要留心患者的神志是否清醒、毛細(xì)血管是否充盈，并做好相關(guān)的記錄。特別是對有些患者躁動不安的現(xiàn)象，可能預(yù)測為腦疝、顱內(nèi)繼發(fā)血腫的征兆，按照監(jiān)測的結(jié)果迅速地作出搶救的措施。

2.3 快速止血

首先應(yīng)該觀察患者的受傷處出血情況，可采用敷料加壓進(jìn)行包扎。但是對于嚴(yán)重出血的患者要采用止血帶來進(jìn)行止血，記錄下使用止血帶的時(shí)間長短，每相隔30 min需要放松1～2次，每次頻率為30～60 s，防止肢體因缺血而導(dǎo)致壞死。如遇到活動性的大出血時(shí)，這樣會導(dǎo)致喪失大量的血液，直接的結(jié)果就是造成血容量驟減，造成休克甚至是死亡，所以必須迅速地控制好出血量，在進(jìn)行止血時(shí)，一定要避免血管、軟組織重復(fù)的損傷，預(yù)防和控制好新的傷口感染[2]。

2.4 處理骨折部位

人體的脊柱骨分為馬尾神經(jīng)與椎管2個(gè)要素，當(dāng)脊柱骨發(fā)生骨折的情況下，患者可能會出現(xiàn)身體局部的部位短暫性癱瘓，嚴(yán)重的會威脅到生命安全。當(dāng)患者長管骨發(fā)生骨折時(shí)，由于骨髓里中含有較多的脂肪，一旦沒有進(jìn)行固定工作，無序地搬運(yùn)，極易導(dǎo)致脂肪溢出并滲入血管里，致使患者出現(xiàn)腦栓阻塞、肺栓阻塞等病狀。因此患者在受傷后，一定要盡可能地保持好傷肢在傷后的位置，一定不要隨意拉扯或者搬運(yùn)患者。

3 處理的注意事項(xiàng)

①進(jìn)行徹底性的清創(chuàng)。經(jīng)過一期清創(chuàng)處理并未能閉合傷口，需要再進(jìn)行多次的清理，直到完成去除壞死軟組織的一切工作之后，再考慮進(jìn)行第二期閉合傷口。清理傷口不僅要去除異物和所有壞死的軟組織，而且還應(yīng)該清除那些沒有活性的軟組織。重視和培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員清創(chuàng)的意識教育，強(qiáng)化清創(chuàng)徹底性的根本認(rèn)識，這樣能夠減少四肢開放性骨折的發(fā)病感染率。

②及時(shí)處理好傷口?；颊弑M可能在6 h以內(nèi)進(jìn)行傷口的清理，建立以重病號為中心的應(yīng)急通道，落實(shí)保障好患者入院的方面途徑，合理使用和配備相關(guān)的醫(yī)療資源。③嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)使用抗菌性藥物。對于受傷患者的全身身體的狀況和傷口恢復(fù)情況進(jìn)行一定的了解，然后再決定使用那些抗菌的藥物基本療程。治療的首要目的是防止傷口的感染。根據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，在進(jìn)行手術(shù)前沒有使用抗菌的藥物，有可能會增加術(shù)后的再次感染，造成二次感染，所以在手術(shù)前一定使用抗菌藥物。正常的術(shù)前抗菌藥物的時(shí)間一般是在24～48 h以內(nèi)，但是傷口感染嚴(yán)重的患者可以酌情地加量[3]。

4 結(jié) 語

隨著社會的發(fā)展，人類活動內(nèi)容逐漸地增多，四肢開放性的骨折是臨床骨科創(chuàng)傷研究中較為復(fù)雜的難題之一，病程治療時(shí)間的周期比較長，也容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥和傷口的再次感染，所以需要醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)好專業(yè)的知識，培養(yǎng)細(xì)心的觀察力，以及保持好清醒的頭腦，才能處理好緊急性的四肢開放性骨折的治療工作。

[1] 張伯松,王軍強(qiáng),王滿宜.開放性骨折的治療[J].中華骨科雜志,2011,31(9):53-57.

[2] 郭建蕓,石群.控制搶救室開放性骨折再污染的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(9):1687-1689.

[3] 王亦璁,雍宜民,劉軍.治療四肢嚴(yán)重開放性骨折的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)[J].中華外科雜志,2010,26(5):579-583.

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1671-8194（2014）11-0106-02