孟興成 吳志明 儲修峰

(浙江省紹興縣中心醫(yī)院普外科，紹興 312030)

·經(jīng)驗交流·

局麻下開放性腹膜前修補術治療老年腹股溝疝

孟興成 吳志明 儲修峰

(浙江省紹興縣中心醫(yī)院普外科，紹興 312030)

目的探討局麻下開放性腹膜前修補在治療老年腹股溝疝手術中的價值。方法2009年8月～2013年4月，對48例老年腹股溝疝在局麻下應用善釋D10或巴德Modified Kugel補片行腹膜前修補。結果均順利完成手術。手術時間30～86 min。無尿潴留，未使用止痛治療，除1例血清腫外無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪1～20個月，平均14個月，其中28例>12個月，無復發(fā)及慢性疼痛。結論局麻下腹膜前修補治療老年腹股溝疝簡單，易行，對人體生理功能干擾小，術后恢復快，并發(fā)癥少，費用低，療效可靠，尤其適合于患有多種慢性疾病的高?；颊摺?/p>

局麻； 腹膜前； 老年； 腹股溝疝

老年腹股溝疝常合并長期慢性咳嗽、便秘及前列腺肥大，使腹腔壓力增高，是疝復發(fā)的重要因素之一[1]。隨著對腹股溝疝發(fā)病機制認識的提高及人工材料的發(fā)展，各種無張力疝修補術被廣泛應用于老年腹股溝疝修補術中[2]。腹腔鏡腹膜前修補(TEP)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(TAPP)具有損傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，近年來被廣泛采用；但需采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，影響患者的血流動力學，老年患者常患各種基礎疾病，麻醉風險較大，術中及術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。為降低風險，2009年8月～2013年4月，我們對48例老年腹股溝疝在局麻下行開放腹膜前修補，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男39例，女9例。年齡65～91歲，平均72.3歲。病史3個月～25年，平均43.7月。左側13例，右側31例，雙側4例。斜疝29例，直疝11例，股疝8例。復發(fā)疝9例，均為有張力修補術后復發(fā)，復發(fā)時間6個月～17年，平均38.7月。腹股溝B超均提示腹股溝疝。按中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例。術前行常規(guī)血化驗、超聲心動圖、胸片、心電圖等檢查，均有合并癥，其中高血壓30例，2型糖尿病22例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16例，良性前列腺增生癥15例，慢性阻塞性肺氣腫10例，肝硬化伴腹水3例。術前麻醉科會診，考慮心肺功能不全或凝血異常，行全麻或椎管內(nèi)麻醉風險較大。

1.2 術前準備

對肺部感染患者使用抗生素控制炎癥；良性前列腺增生患者如有手術指征，先行前列腺手術，否則先使用藥物控制癥狀；高血壓患者控制血壓<160/100 mm Hg；糖尿病患者控制空腹血糖<11.2 mmol/L；改善心功能。

1.3 手術方法

術前30 min肌內(nèi)注射哌替啶50 mg，常規(guī)接心電監(jiān)護，建立靜脈通路。

局麻方法：2%利多卡因30 ml加生理鹽水30 ml和0.1%羅哌卡因10 ml作為局麻藥，在內(nèi)環(huán)口皮下注射5 ml，沿切口方向皮下及皮內(nèi)注射約10 ml，于外環(huán)下恥骨結節(jié)上精索或子宮圓韌帶外側注射5 ml(阻滯生殖股神經(jīng))，切開腹外斜肌腱膜后找到髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，靠上端在神經(jīng)旁分別注射1～2 ml，在恥骨結節(jié)上注射約2 ml，在精索根部精索內(nèi)或子宮圓韌帶上注射約5 ml，在內(nèi)環(huán)的內(nèi)側腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)走行處注射約5 ml，術中根據(jù)情況適量追加。

手術方式：從內(nèi)環(huán)到外環(huán)做一斜行切口，長4～5 cm，逐層分離后打開腹外斜肌腱膜，提起并保護神經(jīng)，切開提睪肌，提起精索或子宮圓韌帶，分離出恥骨結節(jié)。在精索內(nèi)上或子宮圓韌帶內(nèi)上方找到斜疝疝囊，大者中間離斷，遠端曠置，近端剝離至腹膜前并縫扎；小者完整剝離后回納入腹腔；在直疝三角找到直疝疝囊，在疝囊頸部環(huán)行切開腹橫筋膜，回納疝囊；如為股疝，在股環(huán)處找到疝囊，向腹腔分離疝囊并回納疝囊。找到腹壁下血管后分離腹膜前間隙(Bogros間隙)并擴大，將善釋D10或巴德Modified Kugel下層補片(均為直徑10 cm)置入此間隙后充分展開，覆蓋整個肌恥骨孔，縫合以加強腹橫筋膜，固定補片于內(nèi)環(huán)處，徹底止血后縫合腹外斜肌筋膜，縫合切口。如為雙側疝，同法行對側手術。術后當天切口壓沙袋。

2 結果

均在局麻下順利完成手術，手術時間單側30～65 min，平均48 min，雙側4例分別為58、72、80、86 min。術中出血單側10～35 ml，平均25 ml，雙側為18～50 ml。術后1～2 d下床活動。術后住院時間3～5 d，平均3.8 d?；謴腿粘；顒訒r間10～15 d，平均12 d。因術后即可下床排尿，故均未置導尿管，術后無尿潴留，未使用止痛藥，除1例血清腫經(jīng)3次抽吸后治愈外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術后門診隨訪1～20個月，平均14個月，其中28例>12個月，無復發(fā)，無明顯異物感，無慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝是老年人的常見病，且老年人常合并各種基礎疾病，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉或全麻易產(chǎn)生術后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩(wěn)定及尿潴留等情況。另外老年人常并發(fā)脊柱骨質(zhì)增生、項韌帶鈣化，腰穿困難，麻醉不理想。局麻對全身影響最小，可以減少并發(fā)癥，有效避免麻醉風險[3]。

現(xiàn)代疝外科學認為腹股溝疝的發(fā)生是由于腹橫筋膜的薄弱，因此腹橫筋膜下的無張力疝修補更加合理。該手術類似在桶內(nèi)用材料修補“桶壁”的缺損，壓力越大，材料黏附“桶壁”越好[4]。Fruchaud提出“恥骨肌孔”解剖，并認為腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔[5]。腹膜前修補要求在腹橫筋膜下全部覆蓋恥骨肌孔，同時防治同側腹股溝斜疝、直疝和股疝，補片覆蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股管上口，相當于Stoppa手術[6]的修補效果。由于腹膜前間隙是存在于腹膜和腹橫筋膜間的潛在間隙，里面是脂肪和疏松結締組織，神經(jīng)組織少，減輕了補片刺激神經(jīng)而導致的術后疼痛。腹膜前間隙疝修補術能使補片與腹膜及腹橫筋膜平行緊貼在一起，減少局部不適感[7]。腹膜前間隙是一個凸面向前下的三維結構，髂血管與腹壁下血管在此形成夾角，在直視下依據(jù)解剖特點準確放置補片，可使其適合該處的三維結構[8]。

局麻的優(yōu)勢在于：①不需要禁食，干擾小，恢復快；②避免全麻和椎管內(nèi)麻醉的風險，擴大了手術對象，尤其適合于患有多種慢性疾病的高?；颊撸虎鄄僮骱唵?，手術時間短，降低費用；④腹膜前間隙注射麻藥和生理鹽水，使分離時更容易，術后麻藥可繼續(xù)緩慢吸收，有利于患者早期下床活動，減少了不適感[9]。

局麻注意事項：①局麻下手術可能有一定痛覺，故術前心理安撫十分必要，取得患者的信任，緩解患者的緊張情緒，增加接受手術的信心；②老年人常合并心、腦、肺等疾病，術前應完善相關檢查和術前準備，術中術后嚴密心電監(jiān)護[10]，以防心腦血管意外；③局麻操作要遵循皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜下和直視下神經(jīng)阻滯相結合的原則，術中操作要精細，減少損傷。

腹膜前修補要點：①Bogros間隙的分離要足夠大，使補片充分展開，內(nèi)側達腹直肌外緣，下側超過恥骨，蓋住股管上口[11]。②分離Bogros間隙時需注意防止異位閉孔血管損傷，防止術后出血。③分離Bogros間隙困難時可以切開腹橫筋膜，直視下分離，并放置補片。④直疝患者更需要注意分離內(nèi)環(huán)口腹膜，使精索或子宮圓韌帶腹壁化，即分離輸精管與精索血管分叉或子宮圓韌帶盆腔段3 cm以上排除隱性斜疝，并防止復發(fā)疝。⑤術中讓患者咳嗽，有利于補片的展平，防止補片皺折。⑥為防止術后慢性疼痛，不行加強腹股溝管后壁的上層補片的修補。對部分腹壁薄弱明顯，腹股溝區(qū)較長的患者，可將上層補片縫在下層補片的下緣，置于恥骨結節(jié)后方，擴大補片修補范圍，防止疝的復發(fā)。⑦在內(nèi)環(huán)口縫合固定補片，防止補片移位；縫合腹橫筋膜，防止補片外突。

根據(jù)經(jīng)驗，局麻下開放性腹膜前修補應用于老年腹股溝疝患者具有創(chuàng)傷小、下床活動早、切口疼痛輕、異物感少、慢性疼痛少、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，是老年腹股溝疝修補的理想選擇。

1 劉 晨,張能維,路夷平,等.開放與腹腔鏡無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜,2011，11(5):406-408.

2 齊海鵬,姜北海,雷云峰.無張力疝修補術在高齡患者中的應用.臨床醫(yī)學,2009，29(10):59.

3 任宇峰,涂春明,歐柳菁.局麻下疝環(huán)充填式無張力疝修補術156例報告.臨床外科雜志,2006.14(11):744-745.

4 Dogru O,Girgin M,Bulbuller N,et al.Comparison of Kugel and Lichtenstein operations for inguinal hernia repair:results of a prospective randomized study.World J Surg,2006,30(3):346-350.

5 Gilbert AI,Graham MF,Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair.Hernia,1999,3(3):161-166.

6 Stoppa R, Petit J, Henry X.Unsutured Dacron prosthesis in groin hernias.Int Surg,1975,60(8):411-412.

7 陳海鳴,武 彪,李 勇,等.Kugel補片無張力修補術治療腹股溝疝50例報告.江西醫(yī)學院學報,2005,45(3):95.

8 張 波,譚衛(wèi)林,李永洋,等.局部神經(jīng)阻滯麻醉腹股溝區(qū)前路腹膜前應用解剖與疝修補術.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):830-831.

9 王宜鎖,連鴻瑞,涂春明.應用Modified Kugel補片修補腹股溝疝104例體會.中華普外科手術學雜志,2007,10(2):106-107.

10 王 志,克力木,張 成,等.局麻下Lichtenstein修補術治療腹股溝疝.新疆醫(yī)學,2010,40(7):21-23.

11 孟興成,吳志明,婁建平.普理靈裝置在老年腹股溝疝治療中的應用.浙江醫(yī)學,2011,33(5):733-734.

(修回日期：2014-01-02)

(責任編輯：王惠群)

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：1009-6604(2014)04-0370-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.026

2013-07-15)