曾 誠(chéng) 徐嘉寧 周應(yīng)芳 彭 超 陸 葉 楊秀麗 周 妍 薛 晴

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100034)

·臨床論著·

腹腔鏡手術(shù)治療陰道子宮內(nèi)膜異位癥43例療效分析*

曾 誠(chéng) 徐嘉寧 周應(yīng)芳 彭 超 陸 葉 楊秀麗 周 妍 薛 晴**

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100034)

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療陰道子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)的有效性和安全性。方法2002年1月～2013年6月我院腹腔鏡手術(shù)治療43例經(jīng)病理證實(shí)的陰道內(nèi)異癥，按照內(nèi)異癥治療原則，常規(guī)腹腔鏡檢查后注射水墊，游離直腸，下推膀胱，分離輸尿管，切除病灶，驗(yàn)證直腸完整性，縫合切口并放置引流。結(jié)果32例行腹腔鏡病灶切除及粘連松解術(shù)，11例行腹腔鏡病灶切除和全子宮切除術(shù)，其中5例同時(shí)行單/雙側(cè)附件切除術(shù)。36例隨訪6～126個(gè)月，中位隨訪時(shí)間43.7月。26例保守性術(shù)式，術(shù)后痛經(jīng)、肛門(mén)墜脹、慢性盆腔痛、性交痛、陰道出血的緩解率分別為77.8%(14/18)、50%(4/8)、60%(3/5)、100%(5/5)、100%(8/8)，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后1、5、8個(gè)月。5例半根治術(shù)式和5例根治性術(shù)式，8例痛經(jīng)、5例肛門(mén)墜脹和1例陰道出血者均顯著緩解，2例慢性盆腔痛者，1例癥狀顯著緩解，1例部分緩解，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)1例。8例合并不孕者，4例術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠并活產(chǎn)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療陰道內(nèi)異癥安全有效。

陰道子宮內(nèi)膜異位癥； 腹腔鏡手術(shù)； 深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis，DIE)是指具有功能的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)至腹膜下，浸潤(rùn)深度≥5 mm，并出現(xiàn)癥狀。DIE病灶多位于盆腔，有時(shí)病灶可向陰道浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，即陰道子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)，甚至在后穹隆形成病灶[1]?；颊呖捎型唇?jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門(mén)墜漲、陰道出血和不孕等。陰道內(nèi)異癥常合并其他類(lèi)型的DIE，手術(shù)治療為主，但風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)技術(shù)要求較高。2002年1月～2013年6月，我院收治內(nèi)異癥2649例，其中陰道內(nèi)異癥62例(2.3%)，19例行開(kāi)腹或陰式手術(shù),腹腔鏡手術(shù)治療43例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，年齡27～48歲，(36.7±5.7)歲。有妊娠史38例(88.4%)。合并不孕癥9例(20.9%)，其中原發(fā)不孕5例，繼發(fā)不孕4例。40例有癥狀，其中痛經(jīng)33例，16例呈進(jìn)行性加重，痛經(jīng)程度[2]輕度12例，中度21例；肛門(mén)墜脹、慢性盆腔痛、性交痛、陰道出血各14、8、6、11例；月經(jīng)失調(diào)6例，便秘2例。內(nèi)異癥合并子宮腺肌病13例，子宮肌瘤12例，子宮內(nèi)膜癌1例。22例陰道后穹隆可見(jiàn)局部隆起的藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，37例陰道后穹隆處可捫及明顯觸痛硬節(jié)，直徑1～4 cm，界限不清，活動(dòng)度差。常規(guī)超聲檢查提示陰道腫塊2例(4.6%，2/43)，直徑分別為1.5、2.5 cm，經(jīng)陰道活檢1例，病理提示陰道內(nèi)異癥。28例術(shù)前行血CA125測(cè)定，13例(13/28，46.4%)陽(yáng)性(>35 U/L)。13例有內(nèi)異癥藥物治療史，8例有手術(shù)史，其中5例行子宮全切術(shù)，3例行卵巢囊腫剝除術(shù)。13例考慮手術(shù)難以切凈病灶或有損傷重要器官可能者術(shù)前給予藥物治療，其中7例行GnRH-a治療3～6個(gè)月，5例癥狀緩解，2例病灶縮小；5例行孕三烯酮治療3～6個(gè)月，3例癥狀緩解，2例病灶縮小；1例行米非司酮治療6個(gè)月，癥狀緩解，病灶無(wú)明顯縮小。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加重或生育功能未恢復(fù)者；較大卵巢內(nèi)膜異位囊腫且迫切希望生育者。

1.2 方法

年輕或需要保留生育功能者行腹腔鏡病灶切除及粘連松解術(shù)(保守性手術(shù))，方法簡(jiǎn)述如下[3]：①術(shù)前常規(guī)及清潔腸道準(zhǔn)備，全身麻醉，臀低頭高膀胱截石位，插尿管并保留。②放置舉宮器，隨時(shí)準(zhǔn)備做直腸和(或)陰道檢查。③分離子宮后方的粘連，充分暴露后盆腔手術(shù)野。④向直腸側(cè)間隙注入含血管加壓素的生理鹽水(6 U加壓素溶于20 ml生理鹽水)。⑤分離直腸側(cè)間隙和前間隙，打開(kāi)盆底筋膜，游離直腸。⑥打開(kāi)陰道后穹隆，切除病灶，縫合切口，電凝止血。⑦行結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證直腸完整性。⑧術(shù)畢放置引流管，按規(guī)范應(yīng)用抗生素。

無(wú)生育要求但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者行腹腔鏡病灶和全子宮切除術(shù)(半根治手術(shù))，方法簡(jiǎn)述如下[3]：①～⑤同上。⑥先右側(cè)后左側(cè)，雙極電凝凝固后分別切斷兩側(cè)的子宮圓韌帶、輸卵管根部和卵巢固有韌帶。打開(kāi)雙側(cè)闊韌帶前后葉和膀胱返折腹膜，電凝切斷雙側(cè)膀胱宮頸韌帶。在右側(cè)輸尿管外側(cè)游離子宮動(dòng)脈根部并電凝切斷。⑦游離輸尿管內(nèi)側(cè)面，電凝并切斷子宮動(dòng)靜脈和骶主韌帶。同法處理左側(cè)子宮血管和骶主韌帶。切開(kāi)穹隆，切下子宮從陰道牽出。⑧切除陰道后穹隆處的病灶，行直腸指診證明直腸無(wú)損傷，縫合陰道斷端。⑨盆腔放置引流管，縫合腹壁小切口，按規(guī)范應(yīng)用抗生素。

年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或多種治療無(wú)效者行腹腔鏡病灶和全子宮+雙附件切除術(shù)(根治手術(shù))，方法簡(jiǎn)述如下[3]：①～⑤同上。⑥先右側(cè)后左側(cè)，雙極電凝凝固后分別切斷兩側(cè)的子宮圓韌帶、輸卵管根部和卵巢固有韌帶。打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸外口水平，提起右側(cè)漏斗韌帶，分離粘連后游離右側(cè)漏斗血管并電凝切斷，沿輸卵管走行向下切開(kāi)，完全切斷右卵巢固有韌帶，將右附件切下。分離粘連暴露右輸尿管，游離子宮動(dòng)脈根部并電凝切斷。⑦～⑨同半根治手術(shù)。

1.3 手術(shù)切凈程度的判斷

術(shù)中病灶切除后，腹腔鏡器械觸診各切緣組織柔軟，結(jié)合三合診未觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)即認(rèn)為病灶切除干凈[4]。

1.4 手術(shù)療效評(píng)估及術(shù)后隨訪

術(shù)后采用門(mén)診隨訪與電話隨訪相結(jié)合，以患者手術(shù)前后自覺(jué)癥狀改善程度評(píng)估手術(shù)療效(癥狀顯著緩解、部分緩解、無(wú)緩解、加重)[4]。隨訪時(shí)間6個(gè)月以上。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后癥狀緩解3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)并加重；②術(shù)后盆腔陽(yáng)性體征消失后又復(fù)出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；③術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶；④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一且伴或不伴有①者診斷為復(fù)發(fā)[5]。

2 結(jié)果

32例行腹腔鏡病灶切除及粘連松解術(shù)，11例行腹腔鏡病灶和全子宮切除術(shù)(半根治性手術(shù)6例，根治性手術(shù)5例),手術(shù)時(shí)間分別為(156.6±9.5)、(189.7±22.6)、(198.0±44.0)min；術(shù)中出血量分別為(118.9±28.1)、(105.0±31.5)、(150.0±31.6)ml；住院時(shí)間分別為(11.2.±1.0)、(12.5±1.0)、(12.9±2.2)d。1例(腹腔鏡病灶切除及粘連松解)術(shù)中直腸損傷(3 mm破口)，行鏡下修補(bǔ)，患者術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。43例按rAFS分期法：Ⅱ期9例(20.9%)，Ⅲ期11例(25.6%)，Ⅳ期23例(53.5%)。

術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理確診單純陰道內(nèi)異癥19例，合并盆腔內(nèi)異癥24例，其中合并卵巢、骶韌帶、輸尿管、直腸、膀胱內(nèi)異癥分別為11、17、4、4、2例。13例CA125陽(yáng)性(>35 U/L)術(shù)后復(fù)查降至正常。27例盆腔粘連嚴(yán)重病灶不能徹底切除或疼痛不緩解者術(shù)后常規(guī)行3～6個(gè)月輔助藥物治療，其中21例GnRH-a治療，3例孕激素治療，2例孕三烯酮治療，1例米非司酮治療，復(fù)發(fā)3例；未用藥16例，復(fù)發(fā)1例。

隨訪36例，中位隨訪時(shí)間43.7月(6～126個(gè)月)。隨訪1、2、3年以上者分別為32、18、17例。8例合并不孕者，4例術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠并活產(chǎn)。26例保守性手術(shù)后痛經(jīng)、肛門(mén)墜脹、慢性盆腔痛、性交痛、陰道出血的緩解情況見(jiàn)表1；術(shù)后復(fù)發(fā)3例(復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后1、5、8個(gè)月)，其中2例僅內(nèi)異癥結(jié)節(jié)原位增大，無(wú)明顯不適，1例痛經(jīng)加重。5例半根治術(shù)和5例根治性術(shù)：8例痛經(jīng)、5例肛門(mén)墜脹和1例陰道出血者均顯著緩解，2例慢性盆腔痛者，1例癥狀顯著緩解，1例部分緩解；1例術(shù)后3個(gè)月陰道殘端發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶，無(wú)明顯不適。

表1 26例保守性手術(shù)后癥狀緩解情況

3 討論

3.1 陰道內(nèi)異癥的患病率

內(nèi)異癥的患病率在生育年齡婦女中達(dá)5%～15%，不孕婦女中20%～48%合并內(nèi)異癥[1]。激素或抗炎藥物治療無(wú)效的慢性盆腔疼痛患者中，內(nèi)異癥的患病率高達(dá)70%[6]。目前，DIE的確切發(fā)病率尚不清楚，估計(jì)約占內(nèi)異癥20%[7]。Chapron等[6]報(bào)道DIE位于宮骶韌帶、陰道(包括陰道直腸隔、陰道穹隆)、直腸壁、膀胱者分別占DIE 69.1%、14.5%、9.2%、6.1%。本研究資料顯示陰道內(nèi)異癥占內(nèi)異癥2.3%(62/2649)。

3.2 陰道內(nèi)異癥合并其他類(lèi)型內(nèi)異癥

關(guān)于陰道內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制，目前的主要觀點(diǎn)有：①盆腔內(nèi)異癥病灶向下侵潤(rùn)，侵入子宮直腸窩后向直腸陰道隔生長(zhǎng)，進(jìn)而在陰道后穹隆處形成病灶；②陰道直腸隔內(nèi)胚胎殘余苗勒氏管上皮化生為子宮內(nèi)膜組織，形成典型的陰道直腸隔內(nèi)異癥病灶。本組55.8%(24/43)的陰道內(nèi)異癥合并盆腔內(nèi)異癥，其中合并骶韌帶最多，占39.5%(17/43)，合并卵巢、輸尿管、直腸、膀胱內(nèi)異癥者分別占25.6%(11/43)、9.3%(4/43)、9.3%(4/43)、4.6%(2/43)，若手術(shù)僅處理盆腔內(nèi)異癥，勢(shì)必影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

研究表明陰道內(nèi)異癥大多合并不同程度的深部性交痛和肛門(mén)墜脹，嚴(yán)重的痛經(jīng)與道格拉斯窩的粘連程度有關(guān)[8]。本組資料顯示陰道內(nèi)異癥臨床可表現(xiàn)為不同程度的痛經(jīng)、性交痛、陰道出血及肛門(mén)墜脹。

3.3 陰道內(nèi)異癥的診斷

結(jié)合臨床表現(xiàn)和婦科檢查,輔以陰道超聲及血CA125即可對(duì)陰道內(nèi)異癥進(jìn)行初步臨床診斷。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，了解病灶的大小、數(shù)量及陰道和直腸受累情況，為開(kāi)展手術(shù)或其他治療提供便利。80%的陰道內(nèi)異癥在常規(guī)婦科檢查中可見(jiàn)藍(lán)紫色結(jié)節(jié),或觸及腫痛結(jié)節(jié)[1]。本研究中，51.2%(22/43)的患者陰道窺器下可見(jiàn)陰道后壁藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，86.0%(37/43)的患者可捫及觸痛結(jié)節(jié)，與Bulun[1]的報(bào)道基本一致。常規(guī)盆腔超聲用于陰道內(nèi)異癥診斷效果有限，本組資料僅2例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲是診斷內(nèi)異癥簡(jiǎn)單有效的影像學(xué)手段，特異性和準(zhǔn)確度達(dá)80%，結(jié)合婦科檢查可顯著提高診斷準(zhǔn)確性[9]。血CA125對(duì)內(nèi)異癥診斷具有一定的參考價(jià)值,其變化可作為術(shù)前預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度、術(shù)后判斷手術(shù)療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)[10]。

3.4 陰道內(nèi)異癥的治療

陰道內(nèi)異癥治療的目的是去除病灶、緩解癥狀、促進(jìn)生育。目前，主要的治療方法包括手術(shù)治療和藥物治療，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。

3.4.1 手術(shù)治療

3.4.1.1 療效分析 腹腔鏡手術(shù)是診斷和治療有癥狀內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)式包括病灶切除及粘連松解(保守手術(shù))，病灶及全子宮切除(半根治手術(shù))，病灶及全子宮加附件切除(根治手術(shù))。研究顯示腹腔鏡下完全切除病灶能明顯延緩復(fù)發(fā)，改善性交不適，提高患者生活質(zhì)量[11]。有疼痛癥狀的陰道內(nèi)異癥，腹腔鏡也可將病灶切除干凈，術(shù)后癥狀有效緩解[4]。本組術(shù)后疼痛不同程度緩解，復(fù)發(fā)4例，僅1例疼痛加重。根治性手術(shù)能有效緩解內(nèi)異癥相關(guān)不適，提高患者心理健康水平[12],然而根治性手術(shù)的特點(diǎn)決定其更適用于年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或多種治療無(wú)效的患者。

3.4.1.2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與技巧 陰道內(nèi)異癥多合并盆腔其他部位內(nèi)異癥，盆腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中出血及周?chē)K器損傷概率增加，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技巧尤為重要。手術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)及技巧：①輸尿管、膀胱或腸管損傷。子宮直腸陷凹消失，表明直腸陰道隔有病灶及致密粘連，也表明局部區(qū)域(腸管、陰道穹隆、子宮頸后方、輸尿管和大血管等)解剖異常，術(shù)中貼近輸尿管和腸管分離粘連時(shí)應(yīng)特別注意。我們的經(jīng)驗(yàn)是水分離后，用彎鉗和剪刀分離直腸側(cè)間隙和前間隙，打開(kāi)盆底筋膜，將直腸自宮頸及陰道穹隆游離可有效降低直腸損傷風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管內(nèi)異癥術(shù)前在膀胱鏡下行患側(cè)雙J管插管并留置，即使術(shù)中有小的損傷也無(wú)須特殊處理。②直腸或膀胱神經(jīng)損傷。病灶切除時(shí)常有致密粘連，電凝止血或切割時(shí)易損傷直腸或膀胱神經(jīng)，術(shù)后15%～20%患者可出現(xiàn)排尿功能障礙，骶韌帶切除術(shù)后近期尿排空障礙發(fā)生率可達(dá)30%。保留神經(jīng)的異位病灶徹底切除術(shù)也許能減少神經(jīng)損傷導(dǎo)致的膀胱潴留和大便干結(jié)等，但常因致密粘連，即使術(shù)者技巧高超，也無(wú)法避免神經(jīng)的損傷。

3.4.2 藥物治療 無(wú)癥狀或癥狀輕微的陰道內(nèi)異癥可根據(jù)患者情況選擇觀察或藥物治療，定期婦科檢查和超聲復(fù)查。術(shù)后藥物治療是否有助于緩解疼痛和預(yù)防復(fù)發(fā)存在爭(zhēng)議。研究顯示術(shù)后行激素抑制治療與單純手術(shù)治療相比，疼痛與復(fù)發(fā)結(jié)局的差異無(wú)顯著性[13]。也有研究[14]表明術(shù)后長(zhǎng)期口服避孕藥治療能明顯延緩復(fù)發(fā)，治療時(shí)長(zhǎng)是影響療效的重要因素。是否長(zhǎng)期用藥需要進(jìn)一步大樣本研究。

3.4.3 合并不孕的治療 Winkel[15]研究顯示盆腔內(nèi)異癥合并不孕可達(dá)30%～50%，本組合并不孕的發(fā)生率較低，僅20.9%(9/43)，考慮可能與陰道內(nèi)異癥如未合并盆腔內(nèi)異癥，較少累積卵巢及輸卵管，附件功能及解剖無(wú)明顯異常有關(guān)。陰道內(nèi)異癥合并不孕的治療存在爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者主張首選腹腔鏡下切除病灶，術(shù)后藥物治療對(duì)自然妊娠結(jié)局沒(méi)有意義[16]。因陰道內(nèi)異癥常合并盆腔異位病灶，完全清除難度大，術(shù)后為消除殘余病灶緩解癥狀多繼續(xù)給予藥物治療。受藥物治療影響，術(shù)后受孕較為集中在術(shù)后1年內(nèi)或3年后。本組4例不孕術(shù)后1年內(nèi)成功懷孕并活產(chǎn)，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)合并不孕治療可能有一定療效，與以往的研究[17，18]結(jié)果一致。

本研究表明腹腔鏡手術(shù)治療陰道內(nèi)異癥安全有效，但因樣本量較小，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(修回日期：2014-03-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

LaparoscopicSurgeryforVaginalEndometriosis:aClinicalAnalysisof43Cases

ZengCheng,XuJianing,ZhouYingfang,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

ObjectiveTo analyze the safety and efficacy of laparoscopic surgery for the treatment of vaginal endometriosis.MethodsFrom January 2002 to June 2013, 43 patients undergoing laparoscopic surgery with pathology confirmed vaginal endometriosis were analyzed retrospectively. According to the principles of endometriosis surgical treatment, the patients were performed by conventional laparoscopy examination, water cushion injection, dissociation of rectum, bladder pushdown, dissociation of ureters, excision of endometriotic lesions, rectum completeness test, incision suture and drainage tube placement.ResultsAmong the 43 patient, 32 patients

laparoscopic excision of endometriotic lesions with adhesiolysis (conservative surgery), 6 patients received laparoscopic excision of endometriotic lesions with hysterectomy (semi-radical surgery), while the rest 5 patients received laparoscopic excision of endometriotic lesions and hysterectomy with oophorosalpingectomy (radical surgery). A total of 36 patients were followed up for 6-126 months, with a median of 43.7 months. Among the 26 cases treated with conservative surgery, the remission rate of dysmenorrhea, anus bulge, chronic pelvic pain, dyspareunia, and vaginal bleeding after operation were 77.8% (14/18), 50% (4/8), 60% (3/5), 100% (5/5), 100% (8/8), respectively; endometriosis recurred in 3 cases after operation, with the recurrence time being 1, 5, 8 months, respectively. Among the 5 cases of semi-radical surgery and 5 cases of radical surgery, 8 cases of dysmenorrheal, 5 cases of anus bulge and 1 case of vaginal bleeding had significant remission; 1 case of chronic pelvic pain achieved significant remission and 1 achieved partial remission; endometriosis recurred in 1 case 3 months after operation. Of the 8 infertile patients, 4 became pregnant within 1 year after operation and gave live birth.ConclusionLaparoscopic surgery is safe and effective for vaginal endometriosis.

Vaginal endometriosis; Laparoscopic surgery; Deeply infiltrating endometriosis

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81270674)，北京市自然科學(xué)基金(編號(hào)：7132204)

R711.71

：A

：1009-6604(2014)04-0289-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.001

2014-01-08)

**通訊作者，E-mail: xueqingqq@hotmail.com