蔣能孟 胡鄧迪

(溫州醫(yī)學院附屬慈溪醫(yī)院普外2科，慈溪 315300)

·臨床論著·

鼻膽管代替T管在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的應用

蔣能孟 胡鄧迪

(溫州醫(yī)學院附屬慈溪醫(yī)院普外2科，慈溪 315300)

目的探討鼻膽管代替T管在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的應用價值。方法2010年3月～2013年3月將58例未并發(fā)急性膽管炎的膽總管結石，排除腹腔鏡手術禁忌證后按住院號的尾數(shù)分組：奇數(shù)為對照組，行腹腔鏡膽總管探查+T管引流；偶數(shù)為研究組，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)+腹腔鏡膽總管切開(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)一期縫合，比較2組術中、術后情況。結果58例均成功實施手術。研究組術后住院時間明顯短于對照組[(7.5±2.1)d vs. (10.3±3.2)d，t=-3.965，P=0.000]，2組膽漏發(fā)生率、手術時間及術后切口疼痛比較無明顯差異(P>0.05)。所有患者隨訪6～12個月，平均9個月，無一例因本次膽道手術發(fā)生遠期并發(fā)癥而再次入院，術后6個月復查MRCP再次證實無膽道狹窄、殘留結石等并發(fā)癥。結論鼻膽管在膽總管探查術中可代替T管引流，能保障腹腔鏡膽總管切開一期吻合的安全性，減少T管相關并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

腹腔鏡膽總管切開； 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術； T管引流； 一期縫合

腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為肝膽外科常見術式，常規(guī)放置T管引流的缺點是膽汁大量流失導致電解質(zhì)紊亂，膽道逆行感染，膽管炎性狹窄，住院時間、帶管時間長，攜帶不便，生活質(zhì)量差等。因此，一期縫合膽管、免置T管成為眾多肝膽外科醫(yī)生所追求的目標，但一期縫合后因為膽管殘石、膽漏、膽管狹窄等問題未獲得推廣[1]。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)最早應用于臨時解除膽道梗阻，鼻膽管可替代膽總管探查中T管的引流作用，并可行膽管切口一期縫合[2]。我院2010年3月～2013年3月用鼻膽管代替T管引流并在腹腔鏡下行膽總管一期吻合術，與常規(guī)術式相比可明顯縮短住院時間，減少T管相關并發(fā)癥，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2013年3月將58例經(jīng)MRCP檢查證實膽總管結石，同時伴或不伴有膽囊結石，未并發(fā)急性膽管炎，排除腹腔鏡手術禁忌證后按住院號的尾數(shù)分組：奇數(shù)行腹腔鏡膽總管探查+T管引流(對照組)，偶數(shù)行ENBD+LCBDE+CBD一期縫合(研究組)。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有可比性，見表1。

病例選擇標準：①膽總管直徑≥0.8 cm；②膽總管結石1～5枚；③既往無膽道及十二指腸鏡取石史；④術前MRCP檢查證實無肝內(nèi)膽管結石[3]。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

術前經(jīng)MRCP證實均有膽總管探查指征。擇期行腹腔鏡膽總管探查，術中應用膽道鏡，研究組膽總管切口一期縫合后逆行置入鼻膽管而不放置T管；對照組膽道探查后常規(guī)置入T管。經(jīng)鼻膽管或T管逆行注入生理鹽水檢查膽管縫合處有無滲水，2組患者術畢Winslow孔常規(guī)放置腹腔引流管，術后觀察是否有膽汁。研究組術后6 d行鼻膽管造影，再次證實無結石殘留或造影劑滲漏，第7天拔除鼻膽管及腹腔引流管。對照術后第7天拔除腹腔引流管，術后4～6周后行T管造影，證實無膽道殘石及造影劑滲漏后拔除T管。

1.3 觀察指標的界定

手術時間：自切開進腹到切口縫合為止。術中出血量：術中吸引器吸引量減去沖洗量。出院標準:正常進食、肝功能及血象恢復正常，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥且切口拆線。

2 結果

研究組與對照組術中出血量、術后住院時間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，膽漏、術后切口疼痛VAS≥6分、手術時間無明顯差異(P>0.05)，見表2。術后患者均順利恢復出院。所有患者隨訪6～12個月，平均9個月，無一例因本次膽道手術發(fā)生遠期并發(fā)癥而再次入院，術后6個月復查MRCP再次證實無膽道狹窄、殘留結石等并發(fā)癥。

表2 2組術后并發(fā)癥及住院時間比較

*Fisher’s檢驗

3 討論

膽囊結石繼發(fā)膽總管結石的微創(chuàng)治療方法有：①腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合術前或術后ERCP+EST取石；②LC術中ERCP+EST取石；③LC+LCBDE，留置T管引流或一期縫合。LC術前行ERCP+EST取石術，兼具診斷和治療作用，優(yōu)勢更多的在于治療，多個膽道治療中心報道成功率高達90%以上[4～6]，但有LC術中結石通過膽囊管擠入膽總管造成術后膽總管結石再發(fā)風險。我們認為LC術后ERCP+EST僅作為一種補救的措施，一旦失敗，患者將面臨再次手術的尷尬局面。LC+LCBDE+一期縫合是一種比較理想的術式，但有膽漏的風險，且有嚴格的適應證，若留置T管不能充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念，我們認為LCBDE術中一期縫合膽管，同時行ENBD代替T管，既可擴大一期縫合的適應證，避免膽漏及T管引流的相關并發(fā)癥，又縮短住院時間，充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念。

3.1 T管引流的應用及弊端

膽總管切開探查T管引流可以有效引流感染的膽汁，降低膽管內(nèi)壓力，防止膽漏，術后方便處理殘余結石等優(yōu)點，但有不可避免的弊端[7]:①膽汁大量流失，可引起電解質(zhì)紊亂、消化不良。②T管意外滑脫可造成膽汁性腹膜炎，有時需要再次手術。③T管放置造成膽道負壓，增加逆行感染幾率。④T管作為異物刺激壓迫膽道壁，增加膽道炎性反應機會，嚴重者可致膽道狹窄。⑤住院時間、帶管時間長，攜帶不便，生活質(zhì)量差[8]，增加患者心理痛苦及治療負擔。⑥造影可致膽管炎及發(fā)熱，拔管時可引起竇道斷裂，引起膽漏，引流管斷端存于膽道。

3.2 EST的缺點

EST發(fā)展至今已有30年，近期并發(fā)癥主要為急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道出血、十二指腸穿孔等；遠期并發(fā)癥主要是因為EST術導致Oddi括約肌功能永久性喪失，造成腸液向胰膽管反流，增加膽總管結石的復發(fā)率[9]，甚至膽管上皮惡變[10]。另外，與LCBDE相比，LC聯(lián)合術前或術后EST取石這種二期處理的方法也增加了患者的痛苦和住院時間，加重了患者的經(jīng)濟負擔。

3.3 ENBD在LCBDE、一期縫合術中的應用及優(yōu)勢

術中放置ENBD可一期縫合膽總管，降低術后膽道壓力，促進膽總管切口的愈合，防治膽漏；明顯縮短住院，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔[11]，避免因拔T管引起的膽汁漏、膽汁性腹膜炎等，還可以避免患者在清醒狀態(tài)下接受ERCP操作的痛苦。目前，由于膽道一期縫合后存在膽漏、膽汁性腹膜炎等不確定因素，膽道一期縫合有嚴格的適應證[12]，結合文獻我們認為術中留置ENBD后腹腔鏡膽道一期縫合的適應證基本可覆蓋T管引流的適應證，除以下幾點：①肝外膽管結石伴肝內(nèi)膽管結石，膽道鏡無法取凈者；②膽總管內(nèi)徑<8 mm[13]，因為當膽總管內(nèi)徑<8 mm時，一期縫合后可能引起膽道狹窄；③膽總管狹窄需要T管支撐者。

本研究結果表明，LCBDE+ENBD的方法避免常規(guī)放置T管引起的一系列弊端，維護了膽道及Oddi括約肌的完整性，同時保證了手術的安全性，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術的優(yōu)越性。

1 鄭樟棟，許龍?zhí)?，吳榮進,等.膽總管探查后一期縫合的臨床研究.中華外科雜志,1996,34(8):510.

2 陶玉龍，馮文明，費卯云，等．術中置鼻膽管、膽總管一期縫合術治療膽管結石．肝膽外科雜志，2008，16(1):57-58．

3 陶永澤，陳德興，李海濱，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石與膽總管切開取石的膽道一期縫合術的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(10)：870-872.

4 Morino M, Baracchi F，Miglietta C, et a1．Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients With gallbladder and bile duct stones．Ann Surg,2006,244：889-896．

5 Watanabe H, Yoneda M, Tominaga K，et a1．Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones．J Gastroentero1,2007,42:56-62．

6 Hamy A，Hennekinne S，Pessaux P，et al．Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis．Surg Endosc,2003,17:872-875．

7 秦明放．內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石的思考．中國實用外科雜志，2005,25(6):336-337．

8 海 渡，鄭曉風，金肖丹，等．膽道探查術后患者生存質(zhì)量分析．中華肝膽外科雜志，2011,17(9):735-737．

9 Kageoka M，Watanabe F，Maruyama Y，et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Dig Endosc,2009,21(3):170-175.

10 Tanaka M，Takahata S，Konomi H，et a1． Long term consequences of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones．Gastrointest Endosc，1998,48:465-469．

11 陳德興，劉 奇，董加純，等.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合.中華普通外科雜志,2010,25:926-927.

12 Thompson MH, Tranter SE. All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct. Br J Surg,2002,89:1608-1612.

13 高世昌．膽總管Ⅰ期縫合在腹腔鏡胸總管切開探查術中的應用(附22例報告)．腹腔鏡外科雜志，2001,6(2):72-73．

(修回日期：2014-03-05)

(責任編輯：李賀瓊)

ApplicationofNasobiliaryDuctInsteadofT-tubeinLaparoscopicCommonBileDuctExplorationandPrimarySuture

JiangNengmeng，HuDengdi.

DepartmentofGeneralSurgery,CixiPeople’sHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,Cixi315300,China

ObjectiveTo explore the application value of nasobiliary duct instead of T-tube in primary suture after laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)．MethodsA total of 58 cases of choledocholithiasis without acutecholangitis were divided into experimental and control group according to the odevity of the last number of admission number． Patients in odd number belonged to experimental group，while the even number patients belonged to control group．The experimental group

endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) combined with LCBDE and primary suture；the control group underwent LCBDE combined with T-tube drainage. The intraoperative and postoperative data were compared between the two groups.ResultsAll surgeries were completed successfully under laparoscope．The experimental group had much shorter hospital stay than that of the control group [(7.5±2.1) d vs. (10.3±3.2) d，t=-3.965，P=0.000]. No significant differences were found in the operative time, incidence of bile leakage and postoperative incision pain between the two groups (P>0.05). All the cases were followed up for 6-12 months (average, 9 months) and no patients were hospitalized due to complications related to the billiary surgery. MRCP showed no complications such as biliary stricture and residual stones 6 months after operation.ConclusionsNasobiliary duct can substitute for T-tube in LCBDE. It ensures the safety of the primary suture and reduces T-tube related complications.

Laparoscopic common bile duct exploration； Endoscopic nasobiliary drainage； T-tube drainage； Primary suture

R657.4

：A

：1009-6604(2014)04-0314-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.008

2013-08-25)