李文杰 劉淑文

（吉林省通化市第三人民醫(yī)院，吉林 通化 134001）

32例（36髖）人工全髖關節(jié)置換術的整體化護理

李文杰 劉淑文

（吉林省通化市第三人民醫(yī)院，吉林 通化 134001）

報道了32例（36髖）人工全髖關節(jié)置換術的整體化護理。主要包括術前心理護理、適應性訓練、配合醫(yī)師治療合并癥、提高手術耐受力。術后對血容量不足、深靜脈血栓形成、髖關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等早期并發(fā)癥進行細致的觀察預防及護理；開展早期功能鍛煉。本組患者均平穩(wěn)度過圍手術期。術后隨訪6個月～3年，患髖Harris評分：優(yōu)14例，良17例，可5例，優(yōu)良率86.1 %。

人工全髖關節(jié)；整體化護理；功能鍛煉

自1963年charnely首次報道全髖關節(jié)置換術（THA）成功地治療類風濕性髖關節(jié)炎以來，該手術已在世界各地廣泛推廣和應用。目前人工髖關節(jié)置換術已成為一種可靠的治療髖關節(jié)疾病的手段。而如何對患者進行系統(tǒng)的整體化護理，盡快恢復髖關節(jié)的功能，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，也給護理工作提出了更高的要求。2009年1月至2012年5月我院對32例（36髖）行人工全髖關節(jié)手術的患者進行了整體化護理，將護理方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

行THA的32例患者。其中男20例，女12例，年齡49～89歲，平均58歲。股骨頭無菌性壞死12例；類風濕性髖關節(jié)炎3例；陳舊性股骨頸骨折2例；新鮮股骨頸骨折6例；老年股骨粗隆骨折9例；即往長期吸煙史15例；飲酒史12例；糖尿病史5例；冠心病心功能二級6例；慢支病史2例；高血壓病史4例。

1.2 手術方法

術式：髖關節(jié)后外側入路30例；側前方入路2例；雙側全髖關節(jié)1期置換4例。假體選擇：生物型假體19髖；骨水泥型假體17髖。

1.3 結果

術后出現循環(huán)血量不足5例；急性左心衰竭1例；早期關節(jié)脫位1例；離床活動虛脫5例。均及時發(fā)現有效處理。經過圍手術期整體化護理及早期功能鍛煉的開展患者出院時均能扶拐離床行走。術后隨訪6個月～3年患髖Harris評分優(yōu)14例，良17例，可5例，優(yōu)良率86.1 %。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理

行THA的患者很多因髖關節(jié)骨病的病程長，或因骨折突然發(fā)生無應急心理準備，均存在不同程度的緊張恐懼心理。并對術后恢復有不切實際的預期：如對疼痛和肢體功能。因此我們通過術前學習班告訴患者及家屬整個治療過程，將發(fā)生什么改變，減輕患者因不了解治療過程而導致的恐懼。且通過責任制護理由高年資護士對患者實施全程護理，增強護患之間的信任感。

2.1.2 術前指導

①對慢性髖關節(jié)病患者指導其戒酒術前2周戒煙；術前練習深呼吸及有效咳嗽；髖關節(jié)附近肌肉力量訓練；床上大小便練習；拐杖及助行器使用練習。②對于老年新發(fā)骨折患者，介紹預防壓瘡及下肢深靜脈血栓形成的重要性。行下肢肌肉等長收縮及踝泵運動，皮牽引患者行相應護理告知。

2.1.3 術前配合醫(yī)師治療患者的合并癥，提高手術耐受力，主要規(guī)范有：①治療高血壓，控制圍手術期血壓在140～150/80～90 mm Hg。②改善心功能治療心肌缺血糾正心律失常。③對慢支患者進行呼吸功能訓練，如有效咳嗽、吹氣球等，并給予低流量間斷或持續(xù)吸氧，使血氧飽和度達到90 %以上。④治療糖尿病使空腹血糖維持在4.5～6.5 mmo1/L，糾正水電解質平衡[1]。

2.1.4 術前常規(guī)準備

①協(xié)助患者完成各項實驗室檢查。②備血。③術前1個月備皮。④術前禁食水6 h。⑤術前0.5 h靜脈滴注抗生素（以二代頭孢菌素為佳）。

2.2 術后護理

2.2.1 術后搬運

患者手術后返回病房時護士要正確指導搬運。即囑咐托住患側髖部和下肢。保持伸直外展中立位協(xié)助將患者平放于多功能牽引床上，兩腿間置梯形枕，患肢膝下放一軟墊，踝部放一軟墊，囑去枕平臥6 h。

2.2.2 密切觀察病情

由于人工髖關節(jié)置換術出血量可達500～1500 mL，因此術后24 h護理的重點是監(jiān)測生命體征，高度重視心血管功能變化。措施有：①行特級護理，生命體征監(jiān)測，記24 h出入量，關注切口引流量。②吸氧保暖，囑患者咳嗽咳痰，保證指脈氧飽和度在90 %以上。③識別循環(huán)血量不足現象：面色蒼白，收縮壓偏低，脈壓差減小，脈搏細速，皮膚濕冷，尿量減少，意識狀態(tài)改變等。④輸血輸液：合理安排輸液順序，調整輸液速度。⑤針對老年人心功能不全患者，輸液中注意有無突發(fā)呼吸困難、胸悶心悸、咳泡沫痰，不能平臥等急性左心衰竭癥狀。通過密切觀察對術后出現的5例循環(huán)血量不足患者，1例急性左心衰竭患者，及時匯報且采取了相應措施。

2.2.3 創(chuàng)口引流管的護理

該手術術后滲血較多，本組患者術后均留切口引流管。護理中需注意引流管的妥善固定，密切觀察引流液的量與性質。術后第一天引流量較多，本組患者均＞300 mL。術后出現1例引流不暢，切口滲血多，經護士發(fā)現通知醫(yī)師調整引流管位置后確保引流的通暢。此外倒取引流液時要嚴格無菌操作，引流管保留時間不超過3 d，引流量＜50 mL/d為拔管指征。

2.2.4 疼痛的觀察及處理

髖關節(jié)置換術后，術區(qū)疼痛以術后3 d為重，1周后疼痛明顯改善。應告知患者避免不必要的擔憂，此外應采用有效的鎮(zhèn)痛措施。①術后48 h使用靜脈PCA鎮(zhèn)痛，教會患者使用方法，評估有無惡心等胃腸道不適癥狀。②抬高患肢指導患者利用秋千拉環(huán)抬臀；術后下肢感覺及運動功能恢復即開始早期功能鍛煉，促進靜脈血回流。③術后3 d疼痛仍較劇烈者注意體溫變化及切口局部有無紅腫熱痛等感染征象。④應用分散注意力的方法減輕不適，病房配制電視，收音機，報刊等娛樂設施。

2.2.5 預防髖關節(jié)早期脫位的護理

髖關節(jié)術后周圍軟組織修復需6周時間，因此術后嚴格控制體位是預防脫位的重要措施。①接受后外側手術方法的患者，術后保持腿外旋和外展，髖部伸展。避免髖屈曲內收，避免髖關節(jié)屈曲＞90°。②接受前路手術方法的患者術后避免髖關節(jié)過伸，勿平臥位使用便盆。穿防旋鞋避免下肢向外旋轉。此外護士應知道關節(jié)活動時過度的疼痛，髖關節(jié)處于異常的內旋或外旋姿勢，伴有主動及被動活動受限或肢體縮短，都提示可能關節(jié)脫位，應及時匯報。本組1例患者排便時改變體位不當致髖關節(jié)脫位，后經閉合復位，皮牽引治療，術后第3周離床活動。

2.2.6 預防深靜脈血栓（DVT）形成的護理

關節(jié)置換術后，未預防組DVT發(fā)生率高達30.8 %，高齡患者尤為明顯[2]。采用的護理措施主要有：①術后配合醫(yī)師常規(guī)使用低分右旋糖酐500 L靜脈滴注；低分子量肝素2500 IU皮下注射治療7～14 d。②機械方式預防：術后麻醉作用消失后即指導患者開始早期功能鍛煉。③觀察術后下肢血運腫脹疼痛情況，每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛及時通知醫(yī)師。④通常術后1周患肢腫脹明顯，必要時行下肢血管超聲檢查。術組患者術后均未發(fā)生深靜脈血栓。

2.2.7 護理并發(fā)癥的預防

行THA患者活動少，臥床久易出現褥瘡、呼吸道及泌尿系感染、便秘等。因此術后定時給予翻身、扣背，鼓勵患者咳嗽咯痰；認真做好會陰護理，鼓勵患者多飲水；對骨隆突處予軟墊保護，使用波動式氣墊床；指導患者多食粗纖維食品，3 d未排便者采用口服瀉劑及灌腸等措施。

2.2.8 康復訓練

THA術后早期康復訓練，對恢復患肢功能，減少和預防各種并發(fā)癥，起著非常重要的作用。但患者往往存在懼怕疼痛，擔心脫位等負性心理。因此住院期間的康復訓練，均在醫(yī)師或護士的陪同與指導下進行，且不失時機地給予鼓勵與肯定。具體方案如下：①術后0～3 d股四頭肌訓練：仰臥位患肢外展30°保持中立位，膝下墊一軟枕，主動下壓膝關節(jié)保持大腿肌肉收縮10 s然后放松；踝泵運動：主動最大限度地進行踝關節(jié)背伸跖屈及抗阻訓練每個動作保持10 s再放松；髕骨推移運動：推動髕骨上下左右運動，重復20次；同時進行上肢肌力練習，深呼吸訓練。②術后4～7 d增加以下活動：直腿抬高：仰臥位，下肢伸直抬高，要求足跟離床20 cm，開始時在空中停頓5 s，以后停頓時間逐步增加；屈髖屈膝運動：仰臥位醫(yī)護人員用手托在患者膝下，另一只手托住足跟，在不引起疼痛的情況下行屈髖屈膝運動，但屈髖＜45°；抬臀運動：患者仰臥位，用雙手支撐身體，抬高臀部10 cm保持5～10 s[3]。以上運動訓練次數，在不引起患者疲勞的基礎上，制定個體化方案，循序漸進。③早期負重訓練：行骨水泥固定的THA患者如機體狀態(tài)穩(wěn)定，手術后3 d，借助步行器或雙拐進行早期負重訓練；非骨水泥型及術中植骨者，訓練應在14 d以后或更長時間進行。方法：臥位到坐位：雙手撐起，患肢外展，屈健腿伸患腿，利用雙手和健腿支撐力將患肢移至床邊，健先下患后下。坐位到站位：健腿先著地，患腿在前觸地，拄拐利用健腿及雙手支撐力站起。首次站立約2 min即可，防止低血壓和虛脫。行走訓練：拐杖與患腿同步，健腿先行患腿跟上，患腿由不負重→部分負重→完全負重，行走距離逐漸增加。本組患者在首次離床活動時有5例高齡患者發(fā)生虛脫，采取停止活動、平臥吸氧、補液后好轉。因此患者離床活動時需由護士及家屬陪同，活動量不易過大，且避免在空腹疲勞時進行。術后患者均有不同程度的貧血，因此老年患者活動前可給予低流量吸氧1～2 h。

2.2.9 出院指導

出院時指導患者6個月內避免以下動作：①坐沙發(fā)及矮凳。②蹺二郎腿及下蹲彎腰系鞋帶。③側身接電話等[4-6]。并且與患者建立隨訪機制，采用電話隨訪，門診預約，家庭訪視等方法，確保遠期康復的效果。

3 體 會

通過對32例人工全髖關節(jié)置換術患者的護理。我們充分認識到：THA手術的成功不僅需要手術技術的進一步完善，人工假體的進一步創(chuàng)新，同時也需要護理隊伍整體化護理能力方面的與時俱進。提高THA圍手術期的護理評估能力、護理觀察能力、健康指導能力、應急處理能力、以及多學科的專業(yè)知識能力，才能使患者平穩(wěn)度過圍手術期，獲得長期穩(wěn)定無痛的髖關節(jié)，提高生活質量。

[1] 劉興炎.高齡患者髖臼發(fā)育不良全髖置換術的圍手術期準備與療效分析[J].中國矯型外科雜志, 2010,18(9):705-707.

[2] 邱貴興,戴尅戎.預防骨科大手術的深靜脈血栓形成的專家建議[J].中國臨床醫(yī)生,2006,41(1):28-30.

[3] 丁淑貞,白雅君.臨床骨科護理細節(jié)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:361-368.

[4] 朱建英,葉文琴.現代創(chuàng)傷骨科護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:319-327.

[5] 謝月琴.股骨頸骨折人工股骨頭或全髖置換的護理[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(10):127-128.

[6] 林慧芳.人工全髖置換術的護理干預[J].中國現代醫(yī)生,2009,47 (20):107-109.

R473.6

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