孫建紅 焦 孟

（1.山西省襄汾縣趙曲精神病醫(yī)院，041500 2.山西省臨汾市榮軍康復(fù)醫(yī)院）

蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，部分慢性腎病患者在其他癥狀控制穩(wěn)定時，長期的輕中度蛋白尿的治療較為困難。近年來實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病的蛋白尿不僅僅是慢性腎損害的結(jié)果，同時尿蛋白濾出可加重腎小球硬化，尿蛋白重吸收導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷，繼而導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥、細(xì)胞浸潤以及纖維化，腎病進(jìn)展［1］，符合正虛邪戀的病理機(jī)制，往往病情纏綿遷延。因此，慢性腎臟病降低蛋白尿的治療受到普遍重視，而輕中度蛋白尿的治療成為隨后治療的棘手問題。筆者研究歷代中醫(yī)各家經(jīng)驗(yàn)學(xué)說，結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，談?wù)劷?jīng)驗(yàn)體會。

中醫(yī)學(xué)對蛋白尿的認(rèn)識

中醫(yī)典籍中無蛋白尿的記載，也無恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)病名與之相對應(yīng)。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家多從“精微”角度對蛋白尿進(jìn)行理解認(rèn)識，尿中蛋白的出現(xiàn)意味著精微物質(zhì)的漏泄。蛋白質(zhì)屬于“精微物質(zhì)”范疇，來源于水谷，由脾胃化生，與氣、血、津液同源，經(jīng)心肺作用輸布經(jīng)絡(luò)，營運(yùn)周身，有賴于腎的氣化作用而運(yùn)行且固密于體內(nèi)，是維持人體生命活動的基本物質(zhì)。慢性腎病長期蛋白尿的發(fā)生源于肺脾腎虛，余邪困擾，造成精微物質(zhì)的流失虧損?！端貑枴そ饏T真言論》謂：“夫精者身之本也”，宜藏不宜泄。長期的蛋白尿必將導(dǎo)致全身的虛弱狀態(tài)，免疫功能下降，致疾病遷延難愈。

病因病機(jī)

精微蛋白質(zhì)乃氣血之精華，其流失的形成機(jī)制猶如多汗癥、虛勞證、慢性出血之虛實(shí)夾雜證。因?yàn)橥庑扒忠u，臟腑功能失調(diào)，再由病理產(chǎn)物濕、瘀的作用，使蛋白質(zhì)的喪失持續(xù)存在?！端貑枴氛f：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！毙傲舨蝗?，臟器虧損，肺難主治節(jié)，宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道失調(diào)；脾失升清、運(yùn)化、統(tǒng)攝之功，清氣下陷；腎之水火失和，元?dú)獠蛔?，氣化無力，精微外泄。肺脾腎功能的虧損和失調(diào)又無力驅(qū)邪外出，邪正相持，纏綿難愈，病久累及血絡(luò)，可引起瘀血阻絡(luò)，癥狀持續(xù)加重。所以說正虛邪戀、余邪為患為產(chǎn)生持續(xù)蛋白尿的基本病機(jī)。外邪侵襲是本病誘發(fā)和加重因素，風(fēng)、濕、熱、毒、瘀血等因素在蛋白尿的發(fā)生及病情加重的過程中有重要的影響，直接關(guān)系著病程的進(jìn)展及病情的預(yù)后。總而言之，慢性腎臟病長期蛋白尿的形成機(jī)理是臟腑功能失調(diào)、余邪殘留，表現(xiàn)為本虛邪戀、虛實(shí)夾雜的證候。

臨床體會

由于正虛邪戀、余邪為患為產(chǎn)生持續(xù)蛋白尿的基本病機(jī)。針對本虛邪戀、虛實(shí)夾雜的證候當(dāng)扶正祛邪為治療原則。扶正重在調(diào)養(yǎng)臟腑，恢復(fù)臟腑功能，驅(qū)邪旨在宣肺化濕活血，同時對夾雜之風(fēng)、熱、毒等隨證治之。

1.養(yǎng)肺脾之氣。氣有固攝作用，加強(qiáng)肺脾之氣，肺脾得養(yǎng)，氣有所固，運(yùn)化疏布精微則如常，何其漏也。藥如黨參、人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥等益肺固表、益氣健脾，且可長期服用，不但可以防邪再侵，還可達(dá)到正氣充實(shí)余邪可退的目的。

2.升發(fā)清陽。蛋白質(zhì)乃精微之物，當(dāng)屬清陽之氣，向上向外宣散是其正途。正虛邪戀，臟器受損，或陽氣郁滯，清氣不升，濁氣不降，清濁不分，三焦失暢，蛋白質(zhì)隨尿而失，不能宣散于周身，所以扶正離不開升發(fā)清陽之氣，清陽升則濁氣降、正氣旺則邪氣出、三焦安。李東垣之《脾胃論》闡發(fā)透徹：“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可”，“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，升發(fā)陰陽之氣，以滋春生之和也”。升發(fā)清陽、鼓舞正氣當(dāng)用少量辛發(fā)之風(fēng)藥，諸如羌活、防風(fēng)、柴胡、荊芥、蘇葉、桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻、僵蠶、荷葉等味薄之品。借前人之經(jīng)驗(yàn)，辨其陰陽寒熱虛實(shí)隨證用之，對減少尿蛋白，恢復(fù)體力可收到明顯效果［2］。

3.填補(bǔ)腎元。腎主水，司開闔，依賴腎的“氣化”功能。正虛邪戀，腎氣不充，元?dú)獯筇潱痣y容，氣化不能，主水失職，開闔失度，則精微之氣化，疏布無序，清濁難分，外泄于腎之下竅，故見尿中蛋白久而不消。臨證常用的藥物有熟地黃、山萸肉、附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、桑寄生、懷牛膝、冬蟲夏草等。

筆者對許多學(xué)者將固澀之法應(yīng)用于該病的治療觀點(diǎn)持反對態(tài)度。消除慢性腎病蛋白尿乃臨床治療難題，部分中醫(yī)學(xué)者多責(zé)腎封失職，精氣外泄，從固腎澀精論治，雖有效者，然不效者亦多，甚至在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者在應(yīng)用固澀藥后，多有蛋白尿加重表現(xiàn)，病情反復(fù)。因腎炎蛋白尿往往伴有許多細(xì)胞沉渣，此乃清濁不分，正虛為本，余邪戀患，片面強(qiáng)調(diào)固澀藥用桑螵蛸、金櫻子、芡實(shí)之類，反使沉瘀膠結(jié)，濁氣不能外泄，精氣反而滲漏，造成閉門留寇之錯。故治蛋白尿重在加強(qiáng)腎的氣化作用，氣化而愈者，愈出自然。故補(bǔ)腎固澀萬不可用，不可犯實(shí)實(shí)之戒。

4.宣肺氣。宣肺之法是從殘邪留戀、余邪為患角度認(rèn)識和實(shí)踐的。肺主一身之表，與皮毛相合，邪犯肺衛(wèi)肌表，肺失宣發(fā)肅降，不能通調(diào)水道，蛋白質(zhì)之精微物質(zhì)不循常道而出體外。風(fēng)為百病之長，犯肺者，多為風(fēng)，水無風(fēng)則平靜而澄，慢性腎炎蛋白尿纏綿不解，禍根往往為風(fēng)邪作祟。宣肺意在散風(fēng)，又肺主一身之氣而行治節(jié)，宣肺則肺氣通調(diào)而氣化有為。故宣肺一則可促邪從皮毛而出，再則恢復(fù)肺的治節(jié)和通調(diào)功能而使精微之蛋白質(zhì)循經(jīng)散布而有其序。藥如麻黃、荊芥、防風(fēng)、蘇葉、香薷類。

5.化濕。殘留之余邪多為濕邪為患，濕由外感或內(nèi)生，濕性黏滯，纏綿難愈，時輕時重，注定了慢性腎臟病蛋白尿的遷延性。濕為患，或芳香化濕之藿香、佩蘭，或健脾利濕之茯苓、薏苡仁，或清利水濕之車前子、白茅根，或燥濕之半夏、蒼術(shù)，據(jù)證而用在所不辭。

6.活血通絡(luò)。精微之蛋白質(zhì)不離乎血分，其與血同源于脾胃、同行于周身而共養(yǎng)機(jī)體，精微的多少與血液的盈虧相互影響，密切相關(guān)，一榮俱榮，一損俱損。初傷氣分，氣機(jī)拂郁阻滯，久延血分則氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，膠結(jié)不去，留為宿根，造成慢性腎病病程持續(xù)，癥情反復(fù)。清代名醫(yī)葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”。瘀阻血絡(luò)可見面色蒼黑，皮膚瘀斑或肌膚甲錯，腰腹隱痛纏綿，小便短少。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明，機(jī)體往往有高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙、血流變學(xué)等異常存在［3］。因此，在蛋白尿的治療過程中始終貫穿活血通絡(luò)的原則與方法，藥如丹參、赤芍、茜草、澤蘭、威靈仙、絲瓜絡(luò)、桑枝、忍冬藤等。

7.夾雜癥的治療。在以上治療原則應(yīng)用中，對于夾雜癥也要引起重視，正虛邪戀，夾雜者居多。夾熱者清熱，夾毒者解毒，夾積滯者消積導(dǎo)滯，陽虛者溫陽，陰虛者補(bǔ)陰。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

臨證驗(yàn)案

患者某，35歲，乏力、腰痛半年。經(jīng)某醫(yī)院檢查診斷為慢性腎小球腎炎，尿蛋白陽性持續(xù)不降。因懼激素治療診于某中醫(yī)，服六味地黃丸1個月。尿蛋白增加為（?），乏力、腰痛加劇。來診時舌紅苔白而潤，脈滑數(shù)。正虛濕阻。宣肺升清、化濕活血通絡(luò)。黃芪10g，荊芥穗4g，防風(fēng)6g，白芷4g，獨(dú)活4g，丹參10g，茜草10g，桑枝10g，絲瓜絡(luò)10g，白茅根15g，車前子10g，懷牛膝15g。10劑。藥后次診：乏力腰痛輕減，尿常規(guī)化驗(yàn)：蛋白（＋），白細(xì)胞1～2個／HP。舌紅苔白，脈數(shù)，仍用前法，前方加水紅花子10g，10劑。藥后三診：腰痛繼減，精力日增，病情好轉(zhuǎn)，舌紅苔白厚，脈數(shù)。繼用前法。前方加炒三仙各5g，大黃2g，10劑。藥后四診：舌苔漸化，脈象濡軟，乏力腰痛減。上方減大黃為1g，續(xù)服2周后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，乏力腰痛消失。后中藥間斷調(diào)理。

按：本例前醫(yī)把慢性腎炎當(dāng)腎虛治療，藥用六味地黃丸治療1個月病情不減而重。脈象滑數(shù)，舌紅苔白而潤，正虛濕阻，治以助氣、宣肺、升清、化濕、活血、通絡(luò)、補(bǔ)腎。方中黃芪益氣健脾；懷牛膝補(bǔ)腎壯腰以扶正；荊芥穗、防風(fēng)宣肺散風(fēng)、驅(qū)邪外出；白芷、獨(dú)活升發(fā)清陽；丹參、茜草、桑枝、絲瓜絡(luò)活血通絡(luò)；白茅根、車前草清熱利水濕。其中黃芪能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，對實(shí)驗(yàn)性腎炎有顯著減少蛋白的作用；車前子、白茅根具有行瘀化水功效，可以增加腎臟血流量［4］。從用藥劑量比例來說，宣發(fā)升陽之藥輕用，走下趨降之藥重用。收到效果后，始終守法依兼證出入，用藥清靈，獲得滿意效果。證為外邪內(nèi)侵，影響臟器功能，三焦氣化失司；邪留不祛，病久入絡(luò)難愈，形成正虛邪戀、虛實(shí)夾雜狀態(tài)。為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的慢性腎病并非腎虛證。

總結(jié)

慢性腎臟病患者長期蛋白尿不僅丟失蛋白造成低蛋白血癥，而且可能作為一個獨(dú)立的致病因素參與腎臟的病變過程，是多種腎臟疾患發(fā)展為腎衰竭的最大危險。慢性腎病蛋白尿的出現(xiàn)與消失，受著各種因素的干擾，治療棘手，反跳頻繁，但也并非無法調(diào)治。應(yīng)用中醫(yī)藥治療慢性腎臟病長期蛋白尿，絕不能單純地圍繞在腎組織所呈現(xiàn)的各種異常改變上去尋找相應(yīng)的中藥與方劑，而必須遵從中醫(yī)理論，辨證施治，著眼治理機(jī)體的自身調(diào)節(jié)功能。立足中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下的辨證理念，重視肺脾腎臟腑功能的恢復(fù)和驅(qū)除余邪為患的學(xué)術(shù)思想觀點(diǎn)，通過養(yǎng)肺脾之氣、升發(fā)清陽、填補(bǔ)腎元以扶正；通過宣肺化濕、活血通絡(luò)、治療夾雜癥以祛邪，時刻不忘暢升清、忌固澀，更不可將西醫(yī)學(xué)的腎病簡單地理解為中醫(yī)的腎虛，必須澄清不同醫(yī)學(xué)理論觀念的差異。另外，對患者治療用藥、情緒心理、飲食起居、護(hù)理調(diào)適等方面進(jìn)行健康教育，可更好地提高患者生活質(zhì)量。

［1］Eddy AA，Giachelli CM.Renal expression of genes that promote interstitial inflammation and fibrosis in rats with protein-overload proteinuria［J］.Kidney Int，1995，47：1546-1557.

［2］王強(qiáng)，王中民，修暖暖，等.于俊生教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，11：2261-2263.

［3］陳志康.慢性腎小球腎炎中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，5（32）：380.

［4］梁汝釗，毛文忠，劉吉祥.益腎煎治療腎小球性蛋白尿31例［J］.陜西中醫(yī)，2005，8（26）：753-754.