蘭孝忠 周 特

（吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)校醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130118）

手術(shù)輔助藥物治療老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折效果的臨床觀察

蘭孝忠 周 特

（吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)校醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130118）

目的 總結(jié)老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療方法和療效。方法 58例老年髖部骨折患者，26例股骨頸骨折患者中12例采用人工股骨頭置換術(shù)，9例采用空心加壓螺釘固定術(shù)，5例采用全髖置換術(shù)；32例股骨粗隆間骨折患者中，18例行DHS固定術(shù)，9例行蛇形解剖鋼板固定術(shù)，5例行人工股骨頭置換術(shù)；3例因內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死和骨不愈合骨折再移位改行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。采用藥物治療合并癥和骨質(zhì)疏松。結(jié)果 本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間范圍在9個(gè)月～6年之間，平均（中位）時(shí)間19個(gè)月。33例行內(nèi)固定術(shù)的患者中，優(yōu)秀27例，良好4例，差2例，優(yōu)良率為96.88 %。25例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，優(yōu)秀17例，良好6例，差2例，優(yōu)良率為92.00 %。假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩種術(shù)式優(yōu)良率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.06，P＞0.05），兩種術(shù)式的優(yōu)良率均較高。結(jié)論 老年髖部骨折患者的治療應(yīng)積極治療合并癥和骨質(zhì)疏松，并根據(jù)患者具體情況采用內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)，可獲得較為滿意的療效。

骨質(zhì)疏松；髖部骨折；手術(shù)治療；效果

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)的進(jìn)一步加劇，老年性髖部骨折發(fā)生率有逐年提高的趨勢(shì)。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，髖部骨折成為該人群的多發(fā)病，加之合并心、腦、腎等重要臟器功能衰退性慢性疾病，臨床治療時(shí)還會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。骨科醫(yī)師面臨的難題是如何使患者得到有效治療的同時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。近年來(lái)筆者在積極治療骨質(zhì)疏松和并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，手術(shù)治療58例老年質(zhì)疏松性髖部骨折患者，取得滿意的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組以筆者經(jīng)治的58例老年性髖部骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)健側(cè)股骨近端行骨密度測(cè)定，均提示存在骨質(zhì)疏松，均為不穩(wěn)定型骨折?；颊咧校谢?0例，女患28例；年齡范圍在60～89歲，80歲以上者15例，平均（中位）年齡為75歲；從骨折發(fā)生部位看，26例為股骨頸骨折（按Garden分型：19例為Ⅲ型，7例為Ⅳ型），32例為股骨粗隆間骨折（按Evans分型：17例為Ⅲ型，15例為Ⅳ型）；從合并癥看，34例并發(fā)心血管疾病，21例合并糖尿病，8例合并膝關(guān)節(jié)骨股性關(guān)節(jié)炎，7例合并呼吸系統(tǒng)疾病，6例合并低蛋白血癥，4例合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，3例合并泌尿系統(tǒng)疾病，2例合并其他疾病，33例合并兩種以上疾?。ㄒ蕴悄虿?、高血壓居多），11例合并3種以上疾病。

1.2 治療方法

患者所合并疾病均采用對(duì)癥治療的方法。如常規(guī)給予參麥、二磷酸果糖等藥物，以改善心功能；應(yīng)用抗高血壓藥物和降糖藥物，使血壓控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，血糖控制在8 mmol/L（空腹）以下。處理骨折的同時(shí)，鼓勵(lì)患者活動(dòng)健側(cè)肢體，收縮鍛煉肌肉，根據(jù)患者具體情況給予相應(yīng)藥物，達(dá)到控制骨轉(zhuǎn)換的目的。

手術(shù)方法及其例數(shù)：根據(jù)骨折的具體情況并結(jié)合患者的自身狀況，選擇合適的手術(shù)方式：26例股骨頸骨折患者中，12例采用人工股骨頭置換術(shù)，9例采用空心加壓螺釘固定術(shù)，5例采用全髖置換術(shù)；32例股骨粗隆間骨折患者中，18例行DHS固定術(shù)，9例行蛇形解剖鋼板固定術(shù)，5例行人工股骨頭置換術(shù)。3例因內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死和骨不愈合骨折再移位改行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

髖關(guān)節(jié)功能狀況按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)，其中功能47分，疼痛44分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，滿分100分。按照分?jǐn)?shù)由高到低確定療效：分?jǐn)?shù)范圍在90～100分判定為優(yōu)秀，80～89分判定為良好，70～79分判定為尚可，70分以下判定為差。優(yōu)良率（ %）=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100 %。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)算行內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)良率，采用χ2檢驗(yàn)判定兩類術(shù)式優(yōu)良率之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)功能狀況和骨折愈合情況。隨訪時(shí)間范圍在9個(gè)月～6年，平均（中位）時(shí)間19個(gè)月。33例行內(nèi)固定術(shù)的患者中，優(yōu)秀27例，良好4例，差2例，優(yōu)良率為96.88 %。25例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，優(yōu)秀17例，良好6例，差2例，優(yōu)良率為92.00 %。假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩種術(shù)式優(yōu)良率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.06，P＞0.05），兩種術(shù)式的優(yōu)良率均較高，療效較好。

3 討 論

3.1 治療骨質(zhì)疏松合并髖部骨折的關(guān)鍵

由于老年人生理功能和代謝能力的下降，體質(zhì)較差，加之多合并有骨質(zhì)疏松，這是老年群體骨折多發(fā)的一個(gè)重要原因；髖部關(guān)節(jié)是機(jī)體活動(dòng)的重要部位。所以髖部骨折是老年人群常見(jiàn)的骨折。老年群體發(fā)生的骨質(zhì)疏松為低轉(zhuǎn)換型，主要表現(xiàn)為骨量減少和骨質(zhì)量改變。由于生理的特點(diǎn)，絕經(jīng)后婦女使骨質(zhì)疏松的高發(fā)年齡。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，隨著老年人口的增加，骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率逐年上升，而臨床住院病例中因骨質(zhì)疏松髖部骨折比脊柱骨折高，其主要原因是后者往往經(jīng)保守治療而免于住院，而前者絕大多數(shù)需做特別處理而住院。因此對(duì)骨質(zhì)疏松應(yīng)給予重視。單純手術(shù)治療老年髖部骨折的效果并不明顯，因?yàn)樵擃惢颊叩墓橇繙p少，骨質(zhì)量發(fā)生改變，骨折后明顯降低了全身或傷肢活動(dòng)量，加速骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退行性變和肌肉萎縮，致使手術(shù)后預(yù)后較差。早在1998年Tosi就指出，不止要修復(fù)骨折，也要進(jìn)行骨質(zhì)疏松的治療，因此骨質(zhì)疏松合并骨折的治療關(guān)鍵在于打破骨折后骨質(zhì)疏松不斷加劇的惡性循環(huán)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法盡快恢復(fù)傷肢的活動(dòng)及負(fù)重功能，同時(shí)應(yīng)提早采用有意義的抗骨質(zhì)疏松藥物。如補(bǔ)充鈣劑和維生素D，給予降鈣素制劑等，提高患者的骨質(zhì)量。

3.2 正確選擇手術(shù)方式

由于老年髖部骨折愈合較差，可能出現(xiàn)殘疾甚或危及生命安全，臨床治療上較為棘手。老年髖部骨折患者大多合并有慢性疾病，手術(shù)治療時(shí)要求制定較為簡(jiǎn)易的方案，做到盡量避免或減少各種并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，力求早期進(jìn)行功能鍛煉，早期恢復(fù)生活自理能力，使之回歸病融于社會(huì)。究竟采用何種手術(shù)方式治療老年髖部骨折呢？筆者認(rèn)為，對(duì)股骨頸骨折患者，如年齡在65歲以下，傷前關(guān)節(jié)功能尚好，活動(dòng)量較高，合并癥少，生理代償能力可，骨質(zhì)疏松相對(duì)較輕，應(yīng)行空心加壓螺釘固定術(shù)[1]；如年齡在65歲以上，傷前活動(dòng)量少，合并癥多，生理代償能力差，骨質(zhì)疏松較為明顯，對(duì)生活質(zhì)量要求不高，應(yīng)行人工股骨頭置換術(shù)。采用關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)較為安全，療效可靠，使臥床時(shí)間得以縮短，并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)減少；但人工全髖置換術(shù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，造成的創(chuàng)傷較大，出血量多，應(yīng)根據(jù)患者的身體情況慎重選擇。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折多選擇DHS、蛇形鋼板內(nèi)固定術(shù)，因?yàn)樵诨颊呱眢w允許的情況下行上述手術(shù)治療，術(shù)后有較高的愈合率和較短的愈合時(shí)間；對(duì)于不穩(wěn)定的粉碎性骨折的高齡患者，因身體狀況差，內(nèi)側(cè)骨折、塌陷，股骨頸失去支架，為避免造成肢體短縮、外旋畸形和髖內(nèi)翻畸形，應(yīng)選用DSH或蛇形鋼板。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)16 %～20 %，為盡量減少術(shù)后康復(fù)期，解決內(nèi)固定不牢固的缺陷，應(yīng)選用加長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]，且能提供早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折失敗率（4 %）比DHS的失敗率（20 %）明顯降低。本組患者中，33例行內(nèi)固定術(shù)，其中優(yōu)秀27例，良好4例，差2例，優(yōu)良率為96.88 %；25例行關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中優(yōu)秀17例，良好6例，差2例，優(yōu)良率為92.00 %。假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩種術(shù)式優(yōu)良率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.06，P＞0.05），兩種術(shù)式的優(yōu)良率均較高，療效較好。

3.3 積極處理合并癥和并發(fā)癥

老年髖部骨折患者，就診時(shí)多合并呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓、冠心病等重要臟器病變。本組患者中，伴有其他系統(tǒng)并發(fā)癥者和有兩種以上并發(fā)癥者均為44例（75.86 %）。如果沒(méi)有及時(shí)處理相關(guān)合并癥和并發(fā)癥，常常成為手術(shù)禁忌證，致使手術(shù)惡化甚或危及生命[3]。術(shù)后3 d連續(xù)復(fù)查血常規(guī)和血生化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及血漿白蛋白水平。手術(shù)耐受力與內(nèi)科并發(fā)癥是否得到良好控制密切相關(guān)，手術(shù)效果不僅僅取決于技術(shù)水平的高低，圍術(shù)期的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理也是重要的影響因素；同時(shí)，老年人較為低下的儲(chǔ)備能力也影響手術(shù)效果，所以，合理選擇手術(shù)方式，有效預(yù)防和及時(shí)處理早期并發(fā)癥，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。這要求骨科醫(yī)師應(yīng)有精湛的手術(shù)技藝，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)相關(guān)科室和護(hù)士[5]的密切配合并提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，全面客觀地評(píng)價(jià)患者的健康狀況，在積極治療合并證和并發(fā)癥的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備、選擇麻醉方法和手術(shù)方式以及術(shù)后精心護(hù)理的方案，保證患者圍手術(shù)期安全，使患者及早康復(fù)[6]。

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