郭大為 周 迪

（遼寧省沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院手術(shù)室，110002）

?綜述?

骶管麻醉的應(yīng)用現(xiàn)狀

郭大為 周 迪

（遼寧省沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院手術(shù)室，110002）

骶管麻醉是硬膜外麻醉的一種，操作簡(jiǎn)單，效果確切，并發(fā)癥少，但國(guó)內(nèi)外報(bào)道均顯示穿刺失敗率較高，影響其臨床應(yīng)用。本文通過(guò)對(duì)骶管解剖、生理、骶管麻醉操作方法、局麻藥種類及劑量等方面綜合分析，探討穿刺成功率的影響因素，同時(shí)對(duì)骶管麻醉適應(yīng)證、并發(fā)癥處理、相關(guān)應(yīng)用等方面加以綜述。

骶管麻醉；改良骶管麻醉；骶管麻醉應(yīng)用；綜述

骶管麻醉是硬膜外麻醉的一種，1885年Corning介紹了硬膜外麻醉，1905年，Sicard和Cathelin分別成功地進(jìn)行了骶管阻滯。雖然歷經(jīng)百年，骶管麻醉仍是臨床麻醉重要的組成部分，尤其是對(duì)骶管解剖的深入了解，操作技術(shù)的改良，使其麻醉成功率大幅提高，并發(fā)癥減少，應(yīng)用日趨廣泛。

1 骶管的解剖和生理

1.1 骶骨 成人骶骨呈一個(gè)上寬下尖的三角形，由5個(gè)骶椎骨融化而成，有時(shí)1、2骶椎間不骨化融合，則第1骶椎似為第6腰椎，稱骶椎腰化；有時(shí)第1骶椎與第5腰椎融合，稱腰椎骶化[1]。嬰幼兒幾乎都是軟骨，小兒骶椎愈合時(shí)間為11～16歲[2,3]。骶骨嵌夾在骨盆之間，其兩側(cè)稱為骶髂關(guān)節(jié)。骶骨的前面光滑平整，緊鄰盆腔內(nèi)臟組織，1～4骶神經(jīng)前支從4對(duì)骶前孔穿過(guò)。骶骨后面凹凸不平，表面粗糙，緊鄰皮下組織和皮膚。骶骨正中由骶椎棘突形成骶正中脊，其兩側(cè)有4對(duì)骶后孔，分別有1～4骶神經(jīng)后支穿過(guò)。

1.2 骶管 骶管為骶骨的中線上一縱行骨性管道，為脊椎管腔。骶管后壁的形態(tài)復(fù)雜，變異極多。朱世柱等[4]觀察骨性骶管246個(gè)，正常占(59.4±3.1)%，異常占(40.7±3.1)%，具體為：完整59.4%，完全開(kāi)放1.2 %，上部裂口7.7%，下部裂口11.8%，上下裂口2.0%，下裂口+孔為3.3%，后壁有空為14.6%。從上(顱端)向下(尾端)看，骶管腔呈倒置的三棱錐狀，側(cè)面觀形狀多樣，正常占(83.00±3.13)%，異常占(11.1±3.1)%，形態(tài)分為均勻彎曲，上端擴(kuò)大，完全擴(kuò)大，中部擴(kuò)大，中部狹窄，鉤狀。葉茂盛等[5]的觀察結(jié)果與朱世柱類似。張?jiān)迄i等[6]觀察100例干燥成人骶骨的骶管容積為(16.1±3.6)mL(最小10.0 mL，最大29.0 mL)。新生兒骶管腔小，僅有1～5 mL[1]，嬰幼兒也很小，具體資料未見(jiàn)報(bào)道。

1.3 骶管內(nèi)組織 骶管內(nèi)軟組織主要有硬脊膜囊、椎內(nèi)靜脈叢和小動(dòng)脈、骶神經(jīng)根和骶神經(jīng)節(jié)、脂肪組織和疏松結(jié)締組織等。硬脊膜囊下端一般平第2骶椎水平并迅速縮窄成錐狀，然后緊緊包繞脊髓終絲并隨其下降止于尾骨，硬脊膜囊和終絲的前方和后方有纖維索將其共連于骶管前、后壁上，結(jié)合較為緊密，不易分離，與其間的脂肪組織一起，似有“中隔”作用，將骶管分為左右兩半，硬脊膜囊與終絲兩側(cè)較為疏松，容易分離。新生兒和嬰幼兒硬膜外腔的組織結(jié)構(gòu)與成人不同，成人的硬膜外腔內(nèi)為稠密狀，有纖維束分隔的包裹狀脂肪小葉，小兒為海綿狀的脂肪小葉，十分疏松，阻力很小[7]。＞7歲小兒硬膜外腔的脂肪則比較致密[8,9]。朱世柱等[4]觀察有組織成人骶管100例，低于該水平者占(6.0±2.4)%，其中1例下端水平達(dá)第4脊椎，與骶裂孔尖水平一致，具體為：平骶1者13例、骶2者82例、骶3上部者4例、骶3中部者1例、骶4者1例。新生兒硬膜囊末端可低于骶4，2歲時(shí)可到骶3。在骶尾關(guān)節(jié)上，相當(dāng)于第4、5骶骨水平中線處有一裂口叫骶裂孔，中醫(yī)學(xué)稱腰俞穴，其與左右髂后上嵴構(gòu)成一個(gè)等邊三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依據(jù)。骶角的變異比較多，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，兩骶角同高占68.8%，兩骶角不同高占25.8%，骶角不明顯占3.6%，骶角融合占1.8%，尾骨尖至兩骶角連線中點(diǎn)的距離為(44.38±0.95) mm(最小24.35 mm，最大62.32 mm)，與單云官[11]報(bào)道相吻合。嬰幼兒骶裂孔由第4、5骶骨非完全性融合的后弓所形成，隨著年齡的增長(zhǎng)，后弓融合漸趨完全、緊密，骶裂孔減小[2,3]。骶管裂孔處無(wú)肌肉，主要由深筋膜及厚而堅(jiān)韌的骶尾后淺韌帶封閉，該韌帶與骶骨前壁間隙較小，高和實(shí)[12]報(bào)道相貼者17%，至骶管裂孔上緣仍相貼者占8.6%。

2 骶管麻醉的實(shí)施

2.1 傳統(tǒng)穿刺法[1]可取側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部。俯臥位時(shí)，髖部需墊厚枕以抬高骨盆，暴露骶部。于骶裂孔中心作皮內(nèi)小丘，將穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚，當(dāng)刺到骶尾韌帶時(shí)有彈韌感覺(jué)，稍作進(jìn)針有阻力消失感覺(jué)。此時(shí)將針干向尾側(cè)方向傾倒，與皮膚呈30～45°，順勢(shì)推進(jìn)2 cm，即可到達(dá)骶管腔。接上注射器，抽吸無(wú)腦脊液，注射生理鹽水和空氣全無(wú)阻力，也無(wú)皮膚隆起，證實(shí)針尖的確在骶管腔內(nèi)，即可注入試驗(yàn)劑量，觀察無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象后，可分次注入局麻藥。約有20%正常人的骶管有解剖學(xué)異常，骶裂孔畸形或閉鎖者占10%。鑒于傳統(tǒng)骶管阻滯法進(jìn)針?lè)较虿缓脺?zhǔn)確把握，阻滯失敗率較高，約20%左右。

2.2 簡(jiǎn)易骶管麻醉法[1]取側(cè)臥位，顯露骶尾部，常規(guī)消毒，食指摸到尾骨尖，拇指沿中線向頭端捫及骶5椎板裂開(kāi)形成的骶裂孔及兩骶角，用6號(hào)半針頭的針在兩骶角中點(diǎn)垂直刺入，穿過(guò)骶尾韌帶時(shí)大多數(shù)會(huì)有較明顯的突破感，若遇到骨質(zhì)退回一點(diǎn)，回抽沒(méi)有血液、沒(méi)有腦脊液后將局麻藥推入。也有的人把這種方法稱為改良骶管麻醉[13]。此種方法在臨床上應(yīng)用較多，麻醉成功率可達(dá)到95%左右[13,14]。小兒多采用這種方法，取得很好的效果[15]，小兒采用連續(xù)骶骨麻醉的報(bào)道較多，多采用套管針[16]或頭皮針。成人連續(xù)骶管麻醉鮮有報(bào)道。

2.3 改良骶管麻醉穿刺法 改良骶管麻醉是一種以國(guó)人骶骨后壁大多形成骶骨裂為解剖基礎(chǔ)形成的麻醉方法[4,5]?；颊呷?cè)臥位，在骶2平面以下捫及一長(zhǎng)條形裂隙，選擇骶3或骶4水平，以7號(hào)針連接盛有0.9%氯化鈉注射液(內(nèi)留一小氣泡)的5 mL注射器，向注射器芯略加正壓的同時(shí)緩慢進(jìn)針，遇輕微突破感并同時(shí)空針阻力消失，注0.9%氯化鈉注射液時(shí)氣泡不被壓縮，提示針尖已進(jìn)入骶管。回吸無(wú)血或腦脊液，即可注入3～5 mL試驗(yàn)劑量局麻藥；觀察5 min無(wú)脊麻征象，可一次注入局麻藥。楊霞林等[17]報(bào)道采用此法的麻醉成功率可達(dá)94%。

2.4 經(jīng)骶后孔骶管阻滯 經(jīng)骶后孔骶管阻滯是利用骶骨的4對(duì)骶后孔將局麻藥注入骶管腔的方法。一般在不適宜骶管裂孔注射或一側(cè)阻滯麻醉不全需補(bǔ)加注射時(shí)應(yīng)用?？梢詥蝹?cè)注射，也可直接采用雙側(cè)骶后孔注射[18]。目前這種方法還只是在骶骨解剖層面討論的較多，實(shí)際的應(yīng)用報(bào)道較少。

3 骶管麻醉常用藥品及麻醉效果

骶管麻醉常用的局麻藥及其濃度、作用時(shí)間與硬膜外麻醉大致相同，一般不置管，局麻藥多為長(zhǎng)短效復(fù)合應(yīng)用，可以達(dá)到快速起效，保持較長(zhǎng)的麻醉時(shí)間，也利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉的平面與局麻藥的劑量相關(guān)。成人30 mL一般可以達(dá)到胸11，20 mL可達(dá)到胸12，因個(gè)體差異而有所不同[1]。若只要求麻醉骶神經(jīng)，小劑量(10 mL左右)基本可以滿足需要[14]。嬰幼兒可根據(jù)手術(shù)對(duì)麻醉平面的需求給予局麻藥0.5～1.0 mL/kg，1.0 mL/kg可以達(dá)到胸4～6，局麻藥的濃度也較成人低[1]。陳劍等[15]報(bào)道結(jié)果與上述類似，認(rèn)為0.75～1.0 mL/kg的局麻藥可取得較好的麻醉阻滯效果，1.25 mL/kg局麻藥可導(dǎo)致部分患兒麻醉平面過(guò)高。湯順榮等[18]認(rèn)為，嬰幼兒使用1%利多卡因在會(huì)陰部及下肢的手術(shù)中可維持2 h左右的麻醉時(shí)間，少數(shù)可達(dá)3 h，10 mg/kg是個(gè)安全劑量，能滿足大多數(shù)手術(shù)的需要，并且患者呼吸及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

4 骶管麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥

骶管麻醉屬于硬膜外麻醉的一種，并發(fā)癥與硬膜外麻醉基本相同，但有其自身特點(diǎn)。

4.1 生理效應(yīng)并發(fā)癥 成人骶管麻醉的麻醉平面一般不會(huì)超過(guò)胸10，呼吸和心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)其他部位的硬膜外麻醉要低。主要是神經(jīng)反射的影響，如肛心反射[19]，對(duì)癥處理后，預(yù)后良好。小兒的麻醉平面可以達(dá)到胸4以上，可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的呼吸抑制[20]，小兒心血管的代償能力強(qiáng)，很少受到麻醉藥影響。

全脊髓麻醉是骶管麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，重點(diǎn)在于預(yù)防，骶管的解剖結(jié)構(gòu)決定了簡(jiǎn)易骶管麻醉穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔的幾率小，臨床報(bào)道也較少[21]，傳統(tǒng)穿刺法、改良骶管麻醉穿刺和經(jīng)骶后孔骶管阻滯相對(duì)要高，但仍然很低，只要認(rèn)真回吸，或采用試驗(yàn)量的局麻藥，應(yīng)該可以避免。異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯偶有報(bào)道[22]，發(fā)生率很低。

骶管麻醉惡心、嘔吐的發(fā)生率低，臨床報(bào)道均＜5%[23]，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率各家報(bào)道不一[14]，有的在15%～20%之間，有的＜5%，可能與局麻藥的種類，椎管內(nèi)是否應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，術(shù)前、術(shù)后液體量的控制有關(guān)。

4.2 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 骶管內(nèi)的靜脈叢較硬膜外其他位置要豐富，麻醉中單次注射局麻藥劑量較大，局麻藥毒性反應(yīng)文獻(xiàn)偶有報(bào)道[23]，但未見(jiàn)具體發(fā)生率的報(bào)道，理論上應(yīng)該比其他硬膜外麻醉的3/10 000要高。局麻藥毒性反應(yīng)重在預(yù)防，穿刺成功后應(yīng)多次認(rèn)真回吸，以免誤入血管，并注意局麻藥的劑量及容量[24]。

4.3 穿刺并發(fā)癥 骶管位于硬膜外腔的底端，穿刺引起的神經(jīng)損傷很少見(jiàn)，但術(shù)后穿刺點(diǎn)及臀部麻木較為常見(jiàn)，可能為短暫神經(jīng)癥(TNS)，大部分患者的癥狀于6 h～4 d可消失，無(wú)特效治療方法，重在預(yù)防[1]。出血在穿刺過(guò)程中較為常見(jiàn)，尤其是傳統(tǒng)穿刺法[17]，進(jìn)入骶管腔較深，其他的穿刺方法相對(duì)較少。骶管麻醉引起的局部淺表感染和深部組織感染報(bào)道較少，但后果嚴(yán)重，主要還是重在預(yù)防，應(yīng)嚴(yán)格掌控穿刺的適應(yīng)證并嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作程序。骶管麻醉穿破硬脊膜的幾率很低，未見(jiàn)術(shù)后頭痛的報(bào)道，但麻醉推入局麻藥過(guò)程中或推藥后的幾分鐘內(nèi)常有頭痛發(fā)生，可能是硬膜外腔壓力變化傳導(dǎo)至顱內(nèi)引起，減慢推藥速度有助于減少此類頭痛的發(fā)生。

5 骶管麻醉的應(yīng)用

成人骶管麻醉主要應(yīng)用于會(huì)陰部手術(shù)，肛周手術(shù)[13,14,17]應(yīng)用最為廣泛，其次是骶管注射治療腰腿痛[25]，其他還有骶管內(nèi)注射治療遺尿癥[26]和外陰瘙癢[27]，骶管麻醉下超聲前列腺穿刺[28]，骶管麻醉復(fù)合丙泊酚行宮腔鏡檢查[29]，骶管麻醉下行無(wú)痛人流術(shù)[30]等。小兒骶管麻醉的麻醉平面可以滿足整個(gè)腹部手術(shù)的要求，一般和全麻復(fù)合應(yīng)用。

6 小結(jié)

骶管麻醉廣泛應(yīng)用于成人會(huì)陰部手術(shù)，尤其是肛周手術(shù)和小兒的中下腹部手術(shù)，效果確切，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，也可以與其他麻醉方式合用，增加其安全性和應(yīng)用范圍。

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