邵 臻 劉 沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng)110001）

漢坦病毒肺綜合征

邵 臻 劉 沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng)110001）

本文介紹漢坦病毒肺綜合征的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

漢坦病毒肺綜合征；診斷；治療

漢坦病毒肺綜合征(Hantavirus pulmonary syndrome, HPS)是1993年在美國(guó)發(fā)現(xiàn)的一種由新型漢坦病毒(hantavirus, HV)引起的急性傳染病，病死率近40%。以發(fā)熱、低血壓休克和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為主要臨床表現(xiàn)。因該病患者可出現(xiàn)心功能不全，重者常因心源性休克而致死，也有學(xué)者將該病稱為漢坦病毒心肺綜合征(Hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS)。

1 病原學(xué)

本病病原體根據(jù)最早發(fā)現(xiàn)該病毒的地區(qū)而被命名為四角病毒，后來(lái)又重新命名為辛諾柏病毒(SNV)，亦稱為無(wú)名病毒。辛諾柏病毒電鏡下所示是一種粗糙的圓球形，平均直徑112 nm，有致密的包膜及細(xì)的表面突起，7 nm長(zhǎng)的絲狀核殼存在于病毒顆粒內(nèi)病毒包涵體，位于感染細(xì)胞質(zhì)中。目前認(rèn)為，引起漢坦病毒肺綜合征的病原至少有20個(gè)型的漢坦病毒屬相關(guān)病毒，除辛諾柏病毒外，還包括紐約病毒、長(zhǎng)沼病毒、黑港渠病毒、喬高病毒以及安第斯病毒等。

2 流行病學(xué)

本病宿主動(dòng)物和傳染源是倉(cāng)鼠科嚙齒類(lèi)動(dòng)物。目前已證實(shí)，鹿鼠(草原型)是辛諾柏病毒的宿主動(dòng)物，白足鼠(東部單元型)主要攜帶紐約病毒，長(zhǎng)尾米鼠主要攜帶安第斯病毒，沼澤米鼠攜帶長(zhǎng)沼病毒，刺毛棉鼠(東方型)攜帶黑港渠病毒。傳播途徑：主要通過(guò)鼠類(lèi)帶病毒的排泄物(如尿、糞)和分泌物(如唾液)等以氣溶膠的方式傳播。此外，接觸攜帶病毒的動(dòng)物亦可感染。目前僅發(fā)現(xiàn)安第斯病毒存在人與人之間的傳播。HPS廣泛分布于美洲地區(qū)，自1993年美國(guó)發(fā)現(xiàn)本病以后，阿根廷、玻利維亞、巴西、加拿大、智利、法屬圭亞那、巴拿馬、巴拉圭、烏拉圭相繼發(fā)現(xiàn)該病。近年調(diào)查表明，攜帶辛諾柏病毒的鼠類(lèi)和HPS病例早在1975年甚至1959年即已在北美存在。本病易感者的特點(diǎn)與腎綜合征出血熱(HFRS)類(lèi)似。

3 臨床表現(xiàn)

HPS的潛伏期為9～33 d，平均14～17 d。本病病程分為5期，即潛伏期、發(fā)熱期、心肺期(休克期)、多尿期和恢復(fù)期?；颊甙l(fā)病多急驟，發(fā)病之初有流感樣癥狀，如畏冷、發(fā)熱、肌痛、進(jìn)行性血小板減少。并伴有頭痛、背痛、乏力等中毒癥狀，亦可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸癥狀。發(fā)熱一般為38～40℃，以上癥狀持續(xù)短者12 h，長(zhǎng)者數(shù)日，少數(shù)病例可持續(xù)＞1周。多數(shù)患者2～3 d后迅速出現(xiàn)咳嗽、氣促和呼吸窘迫，此即非心源性肺水腫。體檢可見(jiàn)呼吸增快，常＞20～28次/min；心率增快，達(dá)100～120次/min；肺部可聞及粗大或細(xì)小濕啰音，少數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液或心包積液；重癥患者可出現(xiàn)低血壓、休克、心力衰竭以及竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性心動(dòng)過(guò)速等心律失常。

由辛諾柏病毒、紐約病毒所引起者，一般沒(méi)有腎損害。而由長(zhǎng)沼病毒和黑港渠病毒所引起者，則伴有腎損害，因而可以出現(xiàn)少尿。多數(shù)患者從起病至死亡的平均時(shí)間為7 d，死亡患者多數(shù)由于肺水腫和嚴(yán)重低血壓休克，并發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速或纖顫。一般呼吸衰竭持續(xù)1周左右，如能度過(guò)呼吸衰竭期，患者逐漸進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)呼吸平穩(wěn)，缺氧得到糾正，體力可逐漸恢復(fù)。少數(shù)患者仍可見(jiàn)持續(xù)低熱、乏力。亦有部分患者出現(xiàn)無(wú)肺綜合征表現(xiàn)。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 血常規(guī) 本病多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，最高可達(dá)(30～65)×109/L，中性粒細(xì)胞明顯升高，核左移可以出現(xiàn)免疫母細(xì)胞樣異型淋巴細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞和(或)中幼粒細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞亦常見(jiàn)，血小板明顯減少。重癥病例病程中常出現(xiàn)血液濃縮，紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，血細(xì)胞比容增大，表明存在廣泛的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象。

4.2 其他輔助檢查 有腎損害的患者，可出現(xiàn)輕、中度尿蛋白和鏡下血尿或尿潛血陽(yáng)性。血液生化檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高和低蛋白血癥，此外乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶常呈2～5倍增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血?dú)夥治鍪緡?yán)重的低氧血癥。尿素氮和肌酐則基本正常。少數(shù)患者有代謝性酸中毒。X線檢查可見(jiàn)雙肺間質(zhì)出現(xiàn)浸潤(rùn)影或間質(zhì)和肺泡均出現(xiàn)浸潤(rùn)影，部分患者可見(jiàn)胸腔積液和心包積液。

4.3 血清抗體檢測(cè) 目前廣泛采用免疫熒光或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行特異性IgM和IgG檢測(cè)。有報(bào)道對(duì)22例急性期HPS患者的血清標(biāo)本進(jìn)行SNV抗體檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)特異性IgM的陽(yáng)性率為100%，特異性IgA陽(yáng)性率為67%，至于恢復(fù)期特異性IgG出現(xiàn)最高的是IgG3(97%)，其次為IgG1(70%)、IgG2(30%)和IgG4(3%)。應(yīng)用安第斯病毒的核殼蛋白作抗原，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)IgM的敏感性為97.2%、特異性是100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%、陰性預(yù)測(cè)值為98.1%。

4.4 病毒基因檢測(cè) 可應(yīng)用常規(guī)PCR、免疫PCR和熒光定量PCR檢測(cè)患者的外周血血清、全血和血凝塊研磨物。

5 診斷

診斷需依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析判斷。如患者來(lái)自農(nóng)村、林區(qū)或HPS疫區(qū)，有鼠類(lèi)暴露史，有發(fā)熱、肌痛、頭痛、乏力等中毒癥狀和迅速出現(xiàn)的咳嗽、氣促、呼吸頻率和心率明顯增快、缺氧等呼吸窘迫癥狀，提示有HPS可能。應(yīng)行血?dú)夥治龊脱Ｒ?guī)檢測(cè)，檢測(cè)病原特異性抗體。

6 鑒別診斷

本病發(fā)病早期要與流行性感冒、細(xì)菌性肺炎、敗血癥和鉤端螺旋體病等相鑒別。

6.1 流行性感冒 患者以全身中毒癥狀為主，寒戰(zhàn)、高熱，伴有全身不適、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛，咽痛和咳嗽很常見(jiàn)，兒童、老年人及身體衰弱者，可并發(fā)肺炎，在臨床上和HPS容易混淆，確診依賴鼻咽分泌物核酸檢測(cè)或血清抗體檢測(cè)。

6.2 細(xì)菌性肺炎 重癥細(xì)菌性肺炎和HPS在臨床表現(xiàn)上較難區(qū)分。細(xì)菌性肺炎咳嗽、咳痰癥狀明顯，一般表現(xiàn)為肺泡炎癥，可為大葉性肺炎，也可為小葉性肺炎，而HPS多為干咳，肺部為彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)，抗生素治療無(wú)效。

7 治療

7.1 抗病毒與免疫治療 目前尚無(wú)有效的抗病毒藥物或免疫治療方法。

7.2 一般治療 鑒于本病起病后病情進(jìn)展迅速，病死率極高，因此，對(duì)臨床擬診病例應(yīng)仔細(xì)監(jiān)護(hù)，認(rèn)真觀察呼吸、心率和血壓等情況。由于安第斯病毒存在人與人之間的傳播，因此患者應(yīng)嚴(yán)密隔離。

7.3 氧療 臨床上出現(xiàn)呼吸困難或低血氧時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予氧療，包括呼氣末正壓(PEEP)機(jī)械通氣，這些是成功搶救HPS/ARDS的關(guān)鍵。對(duì)HPS伴有嚴(yán)重心肺功能衰竭者，有條件可試用體外膜氧合治療，可明顯提高HPS患者的存活率。

7.4 腎上腺皮質(zhì)激素 早期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能減少肺毛細(xì)血管的通透性，如地塞米松80 mg/d，應(yīng)用≤24 h，可防止感染擴(kuò)散引起的敗血癥。

7.5 保持體液平衡 心肺期應(yīng)避免過(guò)多補(bǔ)液，特別是過(guò)量輸注血漿等，以防加重肺水腫。治療中也應(yīng)防止低血容量，可使用漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺楔壓(PWP)或中心靜脈壓來(lái)了解和評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)情況。

7.6 其他 其他各種并發(fā)癥的治療可參照HFRS或其他內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行。

8 預(yù)防

8.1 防鼠滅鼠 應(yīng)用藥物或機(jī)械等方法滅鼠，家庭內(nèi)建立防鼠設(shè)施。

8.2 注意個(gè)人衛(wèi)生 動(dòng)物學(xué)家和現(xiàn)場(chǎng)生物工作者盡量不用手接觸鼠類(lèi)及其排泄物。醫(yī)務(wù)人員接觸患者時(shí)，應(yīng)注意隔離。

8.3 疫苗 目前仍無(wú)有效的疫苗，現(xiàn)有的漢坦病毒漢坦型和漢城型疫苗對(duì)漢坦病毒肺綜合征的各型病毒之間，沒(méi)有互相交叉免疫作用。因此需繼續(xù)研制有效的疫苗。

R51

A

1672-7185（2014）05-0008-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.05.005

2014-01-14）