鄧寶成 劉 沛

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽110001）

發(fā)熱伴血小板減少綜合征的診斷與治療

鄧寶成 劉 沛

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽110001）

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是新近發(fā)現(xiàn)的自然疫源性疾病，本文主要介紹發(fā)熱伴血小板減少綜合征的診斷與治療。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征；診斷；治療

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是一種新發(fā)的自然疫源性疾病，由新發(fā)布尼亞病毒即發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒(SFTSV)感染引起，該病毒感染以發(fā)熱伴白細胞減少、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)，可以經(jīng)由蜱蟲叮咬和直接接觸患者血液、分泌物或排泄物傳播。

1 流行病學

1.1 傳染源 目前尚不清楚。在病例所在村的牛、羊、狗等家畜中發(fā)現(xiàn)SFTSV血清學感染的證據(jù)，但能否做為傳染源尚待明確；接觸患者血液、分泌物或排泄物有引發(fā)感染SFTSV的可能，故患者可作為傳染源。

1.2 傳播途徑 目前認為，其傳播與蜱蟲叮咬有關。從長角血蜱和微小牛蜱中已經(jīng)分離到SFTSV，人類可通過蜱蟲叮咬而患病，但也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)臨床病例并沒有蜱叮咬史，感染途徑尚不清楚。接觸患者血液、分泌物或排泄物也可能引發(fā)SFTSV感染。

1.3 易感人群 人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動者，以及赴該類地區(qū)戶外活動的旅游者感染風險較高。

1.4 流行特征 從時間分布來看，本病多發(fā)生于3—11月，高峰主要集中在5—7月，不同地區(qū)可能會略有差異。從人群分布來看，人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動者，以及赴該類地區(qū)從事戶外活動的人群感染風險較高?；颊叽蠖鄶?shù)為農民，女性、中老年人居多。

2 臨床表現(xiàn)

潛伏期尚不明確，可能為1～2周。急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多＞38℃，重者持續(xù)高熱，可達＞40℃，部分病例熱程可長達＞10 d。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等。部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對緩脈。少數(shù)病例病情危重，可出現(xiàn)意識障礙、皮膚淤斑、消化道出血、肺出血、橫紋肌溶解和腎功能不全等，可因休克、呼吸衰竭或彌散性血管內凝血(DIC)等多臟器功能衰竭而死亡，病死率約12%。絕大多數(shù)患者預后良好。但既往有基礎疾病、老年患者，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病情重，預后較差。病毒載量高且病毒血癥持續(xù)時間長者常預示重癥化。

3 實驗室檢查

3.1 血常規(guī) ＞80%的患者外周血白細胞計數(shù)減少，多為(1.0～3.0)×109/L，重者可降至＜1.0×109/ L，中性粒細胞比例、淋巴細胞比例多正常；＞90%患者血小板降低，多在(30～60)×109/L左右，重者可低至＜30×109/L。

3.2 尿常規(guī) ＞50%患者出現(xiàn)蛋白尿(+～+++)，少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿、肌酐和尿素氮增高等。

3.3 生化檢查 肝功能異常；肌酸激酶升高；部分患者在病程中出現(xiàn)腎功能改變，少數(shù)患者出現(xiàn)淀粉酶、脂肪酶和血糖升高。部分患者活化部分凝血酶時間(APTT)延長，纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高?？捎醒娊赓|紊亂，如低鈉、低氯、低鈣等。

3.4 病原學檢查

3.4.1 核酸檢測 采用RT-PCR和Real-time PCR病毒核酸診斷方法進行檢測和診斷，患者血清中特異性核酸檢測陽性，可確定新型布尼亞病毒感染。

3.4.2 病毒分離 患者急性期血清標本經(jīng)處理后，可采用Vero、VeroE6等細胞或其他敏感細胞，分離到病毒可確診。

3.4.3 血清學檢查 檢測發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒抗體，包括：血清特異性IgM抗體；血清特異性IgG抗體陽轉或恢復期血清滴度較急性期有＞4倍增高可確認新近感染。血清特異性總抗體陽性，表明曾受到病毒感染。

4 診斷

依據(jù)流行病學史(流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等，或者發(fā)病前2周內有蜱蟲叮咬史，或者與發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者有過密切接觸史)、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結果進行診斷。

具有上述流行病學史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細胞降低者可以臨床診斷。

確診需具備下列情況之一：病例標本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性；病例標本檢測新型布尼亞病毒IgM抗體陽性，或IgG抗體陽轉或恢復期滴度較急性期＞4倍增高；病例標本分離到新型布尼亞病毒。

5 鑒別診斷

應當與人粒細胞無形體病等立克次體病、腎綜合征出血熱、登革熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜等疾病相鑒別。

6 治療

本病尚無特異性治療方法，現(xiàn)有的幾項臨床研究未發(fā)現(xiàn)應用利巴韋林對患者預后有所改善，故主要為對癥支持治療。

患者適當臥床休息，流食或半流食。密切監(jiān)測生命體征及尿量等。不能進食或病情較重的患者，應及時補充熱量，保證水、電解質和酸堿平衡，尤其注意糾正低鈉血癥。高熱的患者物理降溫，必要時使用退熱藥。有明顯出血或血小板明顯降低(＜30×109/L)者，建議使用粒細胞集落刺激因子。繼發(fā)細菌、真菌感染者，應選敏感抗生素治療。同時注意基礎疾病的治療。目前尚無證據(jù)證明糖皮質激素的治療效果，應慎重使用。重癥病例可酌情使用丙種球蛋白。

7 預防

一般患者不需隔離，但有出血表現(xiàn)者盡量安排單間隔離。由于患者血液或血性分泌物具有傳染性，醫(yī)務人員及陪護人員在接觸患者血液、體液、分泌物等時應戴乳膠手套，從事氣管插管或其他可能接觸患者血液或血性分泌物操作時，應穿隔離衣并戴護目鏡(或防護面罩)和外科口罩。對患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，采取高溫、高壓、含氯消毒劑進行消毒處理。戶外活動時注意個人防護，防止蜱蟲叮咬。目前尚無疫苗可以預防。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.05.003

2014-01-14）