陳建軍

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

泌尿系結(jié)石較為多見，而輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石中占33%～54%。目前對輸尿管結(jié)石治療的方法較多，效果不同。隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷更新，微創(chuàng)技術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中得到廣泛應(yīng)用，加之術(shù)后應(yīng)用中藥輔助治療，取得顯著效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

一般資料

本組550例 患 者，男 性321例，女 性229例；年 齡18～79歲；病程最長8年，最短1h；左側(cè)295例，右側(cè)234例，雙側(cè)21例。結(jié)石分類：結(jié)石橫徑＜0.6cm，病程少于4周者（Ⅰ類結(jié)石）105例；病程大于4周，或結(jié)石橫徑大于0.6cm，腎臟輕中度積水，且結(jié)石位于輸尿管上段者（Ⅱa類結(jié)石）85例；病程大于4周，或橫徑大于0.6cm，腎臟輕中度積水，且結(jié)石位于輸尿管中下段（Ⅱb類結(jié)石）322例；結(jié)石無論大小合并以下情況：腎臟重度積水或組織包裹結(jié)石，或多次ESWL治療無效，或合并輸尿管狹窄（Ⅲ類結(jié)石）38例。

治療方法

1.對于Ⅰ類結(jié)石患者及Ⅱa類結(jié)石患者給予中藥及ESWL治療。中藥處方組成：金錢草30g，海金沙20g，雞內(nèi)金20g，車前子（包煎）15g，萹蓄1 5g，瞿麥15g，石韋20g，燈芯草3g，地龍15g，黃芪15g，枸杞子15g，生甘草6g。每日1劑，加水600ml，煎服300ml，再煎服1次，將2次藥液混合，早晚分服。ESWL每次沖擊次數(shù)2 000～2 500次，工作電壓11～13kV。

2.對于部分Ⅱa級及Ⅱb、Ⅲ類結(jié)石患者行輸尿管鏡下碎石取石，采用wolf輸尿管鏡及EMS氣壓彈道碎石機或75 W鈥激光。在連續(xù)硬膜外麻醉下，一助手在結(jié)石位置上端按壓輸尿管走行區(qū)，以防結(jié)石上移，術(shù)者經(jīng)尿道由輸尿管口進入輸尿管鏡至結(jié)石部位，將氣壓彈道探針或鈥激光光纖對準結(jié)石將結(jié)石粉碎，較大結(jié)石用套石籃取出，對術(shù)后少許殘石者再輔以中藥治療，術(shù)后常規(guī)放置雙J管3～4周。

治療結(jié)果

本組行中藥及ESWL 190例（34.5%），其中Ⅰ類結(jié)石3個月內(nèi)結(jié)石排凈率97.2%（102／105），3例失訪。Ⅱa類結(jié)石3個月內(nèi)結(jié)石排凈率85.9%（73／85），病情加重，轉(zhuǎn)輸尿管鏡下碎石10例，2例轉(zhuǎn)院治療。行輸尿管鏡下治療352例，一次性粉碎；因輸尿管狹窄轉(zhuǎn)開放手術(shù)6例，成功率97.8%；1例因病人特別肥胖，按壓效果差，結(jié)石上移至腎臟；開放手術(shù)7例，全部成功取出結(jié)石。

討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。中醫(yī)中藥可以促進較小結(jié)石經(jīng)尿道排出。中醫(yī)學(xué)認為，泌尿系結(jié)石屬于“石淋”范疇，多為進食肥甘油膩之食，或腎虛致濕熱蘊結(jié)下焦，日久則尿液受濕熱煎熬，以致濃濁凝結(jié)為結(jié)石，根據(jù)患者疼痛的性質(zhì)及結(jié)合輔助檢查，可以確診。但對于結(jié)石的分類至今尚無統(tǒng)一的標準，國內(nèi)學(xué)者張國強等針對臨床需要，將輸尿管結(jié)石根據(jù)結(jié)石大小、腎積水的情況，結(jié)石停留時間及病變的綜合分析，將結(jié)石分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類。我院根據(jù)臨床實際情況，認為此標準較為實用。

輸尿管結(jié)石治療原則是祛除結(jié)石，解除梗阻，保護腎功能。治療方法主要包括中藥排石、ESWL、輸尿管鏡下碎石和開放性手術(shù)取石。輸尿管結(jié)石的分類是決定結(jié)石處理方法的重要依據(jù)。對于Ⅰ類、Ⅱa類及術(shù)后殘石，均應(yīng)用中藥排石及ESWL治療。中藥方中金錢草清利濕熱、利尿排石；海金沙功善通利水道；雞內(nèi)金善于消石磨積；車前子、萹蓄、石韋清熱解毒，利水通濕；地龍、燈芯草能擴張輸尿管，有利于結(jié)石排出；黃芪、枸杞子有利于溶石排石；甘草調(diào)和諸藥。應(yīng)用ESWL能將較大的結(jié)石碎成小結(jié)石，有利于結(jié)石排出。輸尿管結(jié)石伴急性腎絞痛者可首選ESWL減輕疼痛，改善梗阻。對于部分Ⅱa及Ⅱb、Ⅲ類結(jié)石，首選輸尿管鏡下碎石，輸尿管鏡下碎石以令人矚目的方式不斷改變著輸尿管結(jié)石的治療方法，在全球泌尿外科治療中得到廣泛應(yīng)用，尤其對中下段輸尿管結(jié)石，被認為是一種在麻醉下進行的能夠“一步到位”的有效治療方法。有文獻報道有95%～100%患者行單次輸尿管鏡治療就獲得成功。但仍有部分患者因術(shù)中進鏡過程中結(jié)石位置上移而致手術(shù)失敗。我院近幾年在輸尿管鏡下微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石的基礎(chǔ)上，對這一操作技術(shù)加以改進，首先由術(shù)中一助手按壓輸尿管結(jié)石上部的輸尿管走行區(qū)，人為造成輸尿管結(jié)石以上部位的輸尿管梗阻，其優(yōu)點包括：①結(jié)石上移的可能性減小，碎石成功率高。②碎石沖水壓力對腎臟的影響小。③部分中上段結(jié)石因使用封堵取石導(dǎo)管，其價格昂貴，不利于基層推廣。本組10例Ⅱa類結(jié)石患者，經(jīng)2～3次ESWL治療無效后轉(zhuǎn)為輸尿管鏡下碎石，術(shù)中見結(jié)石與輸尿管壁粘連緊密，黏膜明顯水腫。Ⅱb類結(jié)石位于輸尿管中下段，采用輸尿管鏡下碎石優(yōu)點為：①結(jié)石位置較低，輸尿管鏡操作容易，按壓位置方便，結(jié)石不易上移。②可以及時解除梗阻，保護腎功能。③對年輕患者可以避免X線對生殖腺的照射及沖擊波對卵巢的損害。對于無法進輸尿管鏡的輸尿管狹窄病人，開放手術(shù)仍不失為一種有效的方式。術(shù)后放置雙J管起到了引流、減輕疼痛及預(yù)防感染的作用。

總之，輸尿管結(jié)石的治療，以微創(chuàng)技術(shù)治療為主，開放性手術(shù)也不可或缺。Ⅰ類、Ⅱa類輸尿管結(jié)石，因結(jié)石較小，腎積水較輕，首選藥物排石及ESWL治療，Ⅱb類輸尿管結(jié)石因輸尿管鏡下操作成功率高，首選輸尿管鏡下碎石治療。Ⅲ類輸尿管結(jié)石如無法使用輸尿管鏡治療，仍以開放性手術(shù)治療為妥。