魏 崴 李勇生 鐘 標(biāo) 黎佩建

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院胸心外科，惠州 516000)

·短篇論著·

急診胸腔鏡在自發(fā)性血?dú)庑卦\治中的應(yīng)用

魏 崴*李勇生 鐘 標(biāo) 黎佩建

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院胸心外科，惠州 516000)

目的探討急診胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在自發(fā)性血?dú)庑卦\治中的應(yīng)用價(jià)值。方法2008年1月～2013年6月，急診VATS治療自發(fā)性血?dú)庑?7例，術(shù)中電凝或鈦夾止血，同期切除肺大皰。結(jié)果全組手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均70 min。術(shù)后胸管留置時(shí)間1～5 d，平均2.8 d，住院時(shí)間3～9 d，平均5.4 d。全組治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡。32例隨訪12～24個(gè)月，平均17個(gè)月，無氣胸或血?dú)庑貜?fù)發(fā)。結(jié)論急診VATS治療自發(fā)性血?dú)庑匕踩行?，?chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得臨床推廣。

自發(fā)性血?dú)庑兀?電視胸腔鏡手術(shù)

自發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生率較低，易出現(xiàn)低血容量休克，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)，是外科急癥[1]，保守治療往往難以控制出血，常需外科手術(shù)治療。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，VATS在臨床上應(yīng)用日漸廣泛。我科2008年1月～2013年6月行急診胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性血?dú)庑?7例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男32例，女5例。年齡17～48歲，平均25歲。均無明確誘因，首發(fā)癥狀為突發(fā)性胸痛和胸部不適，14例伴明顯呼吸困難，9例低血容量性休克(收縮壓65～87 mm Hg)。發(fā)病時(shí)間1～52 h，平均4.5 h。氣胸首次發(fā)作31例，6例多次復(fù)發(fā)。左側(cè)24例，右側(cè)11例，雙側(cè)2例。均行胸部X線或CT檢查，提示液氣胸，肺壓縮50%～90%，6例CT檢查可見明確肺大皰。術(shù)前常規(guī)胸腔閉式引流，9例低血容量休克患者術(shù)前輸血2～6 U。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史及影像學(xué)檢查明確診斷自發(fā)性血?dú)庑卣摺?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：出血量較大，3 h內(nèi)胸管引流量>500 ml或出現(xiàn)休克；可疑凝固性血胸；胸腔廣泛粘連及由外傷或其他疾病所致血?dú)庑亍?/p>

1.2 方法

全組行急診胸腔鏡手術(shù)。健側(cè)臥位，雙腔氣管插管全麻，單肺通氣。使用30° 10 mm胸腔鏡，腋中線第6、7肋間做長(zhǎng)約1 cm觀察孔，腋前線第3、4肋間做長(zhǎng)2～3 cm操作孔(二孔法)，必要時(shí)在腋后線第6、7肋間做長(zhǎng)約1 cm輔助操作孔(三孔法)。入胸后盡快清除胸腔積血及血凝塊，仔細(xì)探查心臟、縱隔、大血管、肺、胸壁、膈肌等處，重點(diǎn)探查肺尖、胸膜頂處。對(duì)活動(dòng)性出血予以電凝或鈦夾止血。肺大皰多位于肺尖部、下葉背段及肺緣處，用Endo-GIA切除肺大皰，或用絲線結(jié)扎、電凝燒灼等方法處理。若探查未發(fā)現(xiàn)明確肺大皰，可于胸腔注入生理鹽水后囑麻醉師鼓肺通氣，往往可發(fā)現(xiàn)漏氣部位，再予以處理。術(shù)后常規(guī)紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定，經(jīng)觀察孔留置胸管一根，胸管末端放置于胸膜頂以利于排氣。鼓勵(lì)早期呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)后1～3天如無明顯漏氣及滲液，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，即予以拔除胸管。

2 結(jié)果

本組37例手術(shù)順利，其中32例兩孔法，5例三孔法，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均70 min，術(shù)中清除積血量300～2100 ml，平均600 ml。術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血30例，其中單處出血26例，2處以上出血4例，出血均為胸膜頂粘連帶撕裂導(dǎo)致；7例為靜止性血胸，其中3例胸腔有較多血凝塊形成。15例輸血治療(包括術(shù)前輸血9例)。34例存在明確肺大皰，其中32例上葉肺尖部有肺大皰。術(shù)后留置胸腔閉式引流管2～5 d，平均2.8 d，住院時(shí)間3～10 d，平均5.4 d。全組治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡。32例隨訪12～24個(gè)月，平均17個(gè)月，門診復(fù)查胸片，無氣胸或血?dú)庑貜?fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性血?dú)庑厥且环N特殊類型氣胸，約占單純自發(fā)性氣胸的3%～7%[2]。自發(fā)性血?dú)庑剡x擇保守治療還是手術(shù)治療，目前仍存在分歧[3]。以往常用治療方法為先行胸腔閉式引流術(shù)，密切觀察引流情況，當(dāng)確定存在進(jìn)行性出血或出現(xiàn)失血性休克時(shí)，才緊急開胸手術(shù)治療。自發(fā)性血?dú)庑氐某鲅饕切啬ろ斦尺B帶撕裂所引起，雖然不是大血管損傷，但其血流來自于體循環(huán)，壓力高，加上胸腔內(nèi)負(fù)壓，一旦出血就不易停止，常造成大出血、休克，危及生命[4]。保守治療的止血效果往往不確切，止血可能只是暫時(shí)的，仍然有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于短時(shí)間內(nèi)出血較多者，易形成凝固性血胸，導(dǎo)致胸管引流不暢，影響病情判斷及貽誤治療。因此，單純保守治療和觀察增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

我們認(rèn)為自發(fā)性血?dú)庑匾唤?jīng)確診，應(yīng)盡早行胸腔鏡手術(shù)治療。急診VATS原因在于：①避免長(zhǎng)時(shí)間觀察等待導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)和不必要的輸血。②早期手術(shù)清除胸腔血凝塊，避免胸膜纖維板形成、膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。本組7例靜止性血胸中，3例胸腔形成較多血凝塊，在胸腔鏡下及時(shí)清除。③VATS進(jìn)胸速度快，視野清晰，術(shù)中對(duì)出血及漏氣的處理比較方便，且再次探查率低[5]。自發(fā)性血?dú)庑爻鲅蛞话闶切仨斦尺B帶撕裂出血，出血部位比較固定，胸腔鏡手術(shù)操作方便可行[6]。本組30例活動(dòng)性出血，均為胸膜頂粘連帶撕裂導(dǎo)致，予以電凝或鈦夾止血，效果好，操作簡(jiǎn)便。全部病例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，其中32例兩孔法。④胸腔鏡下同期切除肺大皰，降低氣胸的復(fù)發(fā)率。自發(fā)性血?dú)庑囟鄶?shù)合并肺大皰。本組34例發(fā)現(xiàn)明確肺大皰，同期行肺大皰切除。術(shù)后32例隨訪12～24個(gè)月，無氣胸或血?dú)庑貜?fù)發(fā)。

趙云平等[7]認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的進(jìn)行性血胸是胸腔鏡手術(shù)禁忌，我們認(rèn)為仍然可以考慮采用急診VATS探查止血。因?yàn)樽园l(fā)性血?dú)庑夭煌趧?chuàng)傷性血?dú)庑?，多無臟器、大血管損傷出血，多是胸腔粘連帶撕裂所致，即使出血量較大導(dǎo)致休克，出血也并不猛烈，胸腔鏡下止血方便，并不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)操作困難而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，只要術(shù)者有熟練的胸腔鏡操作技術(shù)，其安全性是毋庸置疑的。本組9例合并失血性休克，術(shù)前積極輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容治療，行急診VATS探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血均來自胸膜頂粘連帶撕裂，于胸腔鏡下順利止血，無中轉(zhuǎn)開胸。

急診VATS治療自發(fā)性血?dú)庑馗淖兞藗鹘y(tǒng)的經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)觀察出血量、漏氣，再?zèng)Q定手術(shù)與否的經(jīng)典模式[8]，是一種可行的策略[9]，治療安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得臨床推廣。

1 Homma T,Sugiyama S,Kotoh K,et al.Early surgery for treatment of spontaneous hemopneumothorax.Scand J Surg,2009,98(3):160-163.

2 Hsu NY，Shih CS，Hsu CP，et al．Spontaneous hemopneumothorax revisited：clinical approach and systemic review of the literature．Ann Thorac Surg，2005，80(5)：1859-1863．

3 楊新偉，王志農(nóng)，徐志云，等.自發(fā)性血?dú)庑匦厍荤R治療經(jīng)驗(yàn).中華外科雜志，2009,47(19):1513-1514.

4 葉敏華，倪一嗚，馬德華，等.胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性血?dú)庑?9例.浙江醫(yī)學(xué)，2007,29(7):727-728.

5 熊 剛，楊 康，廖克龍，等.電視胸腔鏡在急診剖胸探查術(shù)中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)，2004,33(12):1796-1797.

6 李 敘，魏小東，栗蘭凱，等.胸腔鏡在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定自發(fā)性血?dú)庑刂械膽?yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012,12(9):830-831.

7 趙云平，蔣耀光．電視胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(5)：469-471．

8 陳 偉.急診電視胸腔鏡在血?dú)庑卦\治中的臨床應(yīng)用．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(11)：33-36．

9 趙桂彬，崔 鍵，張 凱，等.早期電視胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性血?dú)庑?中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(7):623-629.

(修回日期：2014-03-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ApplicationofVideo-assistedThoracoscopicSurgeryintheTreatmentofSpontaneousHemopneumothoraxinEmergency

WeiWei,LiYongsheng,ZhongBiao,etal.

DepartmentofThoraciccardiacSurgery,CentralPeople’sHospitalofHuizhou,Huizhou516000,China

WeiWei,E-mail:w7weiwei@163.com

ObjectiveTo investigate clinical application of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of spontaneous hemopneumothorax in emergency.MethodsFrom January 2008 to June 2013, 37 cases of spontaneous hemopneumothorax underwent urgent application of VATS. During the operation, the bleeding was stopped by electrocoagulation or titanium clipping. The pulmonary bulla was resected during the operation.ResultsThe operations were completed successfully in all the 37 cases, without conversion to open surgery. The average operation time was 70 min (range, 50-110 min). The average chest tube indwelling time was 2.8 days (range, 1-5 days). The average hospitalization length was 5.4 days (range, 3-9 days). All the patients were recovered and discharged from hospital, without serious complications or death. A follow-up examination for 12-24 months (mean, 17 months) was carried out in 32 cases, during which no recurance was seen.ConclusionsUrgent use of VATS in the treatment of spontaneous pneumothorax is safe and effective. It has advantages of minimal invasion, rapid recovery, and short hospital stay, being worthy of clinical application.

Spontaneous hemopneumothorax; Video-assisted thoracoscopic surgery

R655.2

：A

：1009-6604(2014)06-0553-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.023

2013-12-02)

*通訊作者，E-mail:w7weiwei@163.com