宋雅莉周 紅張 瑛

（1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710061；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061）

電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

宋雅莉1周 紅2張 瑛1

（1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710061；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061）

目的探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理。方法對(duì)我院2009年1月至2012年6月為巨大肺大泡、支氣管擴(kuò)張并咯血及Ⅰ、Ⅱa期肺癌患者共109例實(shí)施胸腔鏡肺葉切除術(shù)，并對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果109例患者的手術(shù)均獲成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，無(wú)1例并發(fā)術(shù)后肺不張和肺部感染，術(shù)后經(jīng)精心治療和護(hù)理，均痊愈出院。結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)因具有侵襲性小、對(duì)呼吸功能影響少、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快、住院期短、創(chuàng)口小而美觀、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、粘連輕微、感染的危險(xiǎn)小等特點(diǎn)，是理想的手術(shù)方式；并通過(guò)圍術(shù)期護(hù)理，使患者得到滿意的護(hù)理，獲得最佳手術(shù)治療效果，增加了手術(shù)成功率。

胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)與先進(jìn)的醫(yī)療器械完美結(jié)合的產(chǎn)物。術(shù)中醫(yī)師利用胸腔鏡為患者實(shí)施手術(shù)，大大提高了手術(shù)質(zhì)量，切口小、出血少、損傷輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快且美觀不留瘢痕，改變了過(guò)去人們對(duì)胸科手術(shù)損傷大，危險(xiǎn)性高的懼怕心理。我院自2009年1月至2012年6月對(duì)109例巨大肺大泡、支氣管擴(kuò)張并咯血及Ⅰ、Ⅱa期肺癌患者實(shí)施胸腔鏡肺葉切除術(shù)現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組109例11側(cè)肺葉，其中男89例，女20例，年齡42～72歲。有吸煙史12～44年；均有慢性支氣管炎病史；合并肺氣腫30例，合并高血壓5例，合并糖尿病15例，59例有陳舊性肺結(jié)核?；颊叻未蟀捑紦?jù)胸腔＞50%，69例肺組織壓縮90%；胸片或胸CT片可見(jiàn)肺內(nèi)有一至數(shù)個(gè)肺大皰存在，提示主要病變即巨大肺大皰發(fā)生在右肺60例，左肺30例，雙側(cè)均有巨大肺大皰12例。術(shù)前呼吸困難4級(jí)4例，5級(jí)5例。因患者呼吸困難明顯，考慮肺大皰破裂可能，未做肺功能測(cè)定。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，雙腔管氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣且臥位。美國(guó)史塞克電視胸腔鏡，VATS按標(biāo)準(zhǔn)3切口法施術(shù)，切口1～1.5 cm，經(jīng)腋中線第8肋間作第1切口，約1.5 cm，放置胸腔鏡套管，此切口作閉式引流，操作口位于腋前線第4或5肋間，3切口呈品字形。在胸腔鏡監(jiān)視下，護(hù)理人員與醫(yī)師密切配合完成手術(shù)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前評(píng)估：根據(jù)患者護(hù)理體檢對(duì)其健康狀況、心肺功能情況、心理狀況及對(duì)手術(shù)的耐受力等進(jìn)行評(píng)估。②術(shù)前預(yù)備：協(xié)助患者做好各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查，如肝腎功能、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸部透視等；調(diào)查資料顯示，術(shù)前吸煙嚴(yán)重的患者在手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的概率較高，約是非吸煙者2～3倍[1]，因此，術(shù)前應(yīng)勸告患者嚴(yán)格戒煙，并做好監(jiān)督工作，耐心向患者講解術(shù)前戒煙的好處，可以改善氧供，并且可以提高機(jī)體分泌物的清除能力。常規(guī)備皮；指導(dǎo)練習(xí)床上大小便。③心理護(hù)理：VATS治療巨大肺大皰尚未得到廣泛應(yīng)用和推廣，患者對(duì)手術(shù)方式不了解，多數(shù)存在懼怕心理，擔(dān)心手術(shù)效果。針對(duì)這一心理特點(diǎn)，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，將VATS基本步驟、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證、手術(shù)效果、術(shù)中術(shù)后注重事項(xiàng)等，逐一向患者及家屬交待清楚，針對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，取得患者的配合。并向患者及其家屬講解本科近年來(lái)類似手術(shù)的成功病例，減輕患者的思想壓力，提高患者對(duì)手術(shù)成功的自信心，同時(shí)要做好患者家屬的健康宣教，為其解決實(shí)際問(wèn)題，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④術(shù)前指導(dǎo)：幫助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，比如：練習(xí)深呼吸、學(xué)習(xí)腹式呼吸等，在術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天鼓勵(lì)患者通過(guò)進(jìn)行有效的咳嗽、吹氣球等做好肺功能的鍛煉。在手術(shù)前1 d告訴患者當(dāng)晚8點(diǎn)以后至第2天早晨要禁食、禁飲，注意預(yù)防感冒。⑤血糖、血壓的監(jiān)測(cè)：本組資料中，4例患者合并糖尿病，5例患者合并高血壓，因此，手術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)每日對(duì)患者的血糖、血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，待其降至正常水平后方可進(jìn)行手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①一般護(hù)理：按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。②密切觀察病情變化：觀察呼吸情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和呼吸節(jié)律、頻率、深淺度，持續(xù)低流量吸氧。血氧飽和度＜90%時(shí)應(yīng)立即告醫(yī)師處理。觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，VATS常見(jiàn)并發(fā)癥有：殘肺膨脹不全、漏氣延長(zhǎng)、胸膜和肺部感染、皮下氣腫等，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。③加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理：手術(shù)后患者全身插管，并且由于術(shù)中麻醉藥物的吸入以及術(shù)后疼痛加劇，會(huì)增加呼吸道的分泌物，同時(shí)由于患者臥床限制運(yùn)動(dòng)，無(wú)法將分泌物及時(shí)排出，會(huì)使其逐漸沉積，進(jìn)而引起肺部感染。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，并注意保護(hù)手術(shù)切口。a.加強(qiáng)患者對(duì)排痰預(yù)防肺部感染的認(rèn)識(shí)，雙手放至患側(cè)的胸部，患者吸氣時(shí)兩手放松，咳嗽時(shí)壓緊胸部，以減輕患側(cè)胸部由于震動(dòng)而引發(fā)的疼痛。咳嗽時(shí)可增加對(duì)咽喉部器官的刺激，進(jìn)而促使痰液排出，對(duì)于痰液黏稠的患者可采用高頻霧化吸入進(jìn)行痰液稀釋，咽干口渴者可酌情飲少量溫開(kāi)水再進(jìn)行排痰[2,3]。b.采用“吹氣球”或呼吸訓(xùn)練器增加肺部氣泡的張力，從而盡快排除胸腔余氣。c.術(shù)后要對(duì)輸液滴速及補(bǔ)液量進(jìn)行嚴(yán)格控制，預(yù)防發(fā)生肺水腫。④胸腔閉式引流的護(hù)理：術(shù)后密切觀察引流管引流情況并做好詳細(xì)記錄，防止發(fā)生胸腔感染。待患者清醒且病情平穩(wěn)后可采取半臥位，這樣對(duì)呼吸和引流十分有利。將引流管道固定好，術(shù)后每隔15～30 min捏一下引流管，促進(jìn)凝血塊的排出。應(yīng)注意觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)可對(duì)引流管進(jìn)行擠壓，要按時(shí)查看引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化。當(dāng)引流液在200 mL/h以上并且持續(xù)3 h時(shí)，要考慮活動(dòng)性出血的發(fā)生，此時(shí)要立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。在對(duì)引流瓶?jī)?nèi)液體進(jìn)行更換時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止發(fā)生逆行性感染[2]。手術(shù)后2～3 d若引流液在50 mL/d以下，并且經(jīng)胸片檢查顯示無(wú)積氣、積液時(shí)，可予以拔除，注意查看拔管后患者有無(wú)發(fā)生呼吸困難及皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉：加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)識(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)及手臂的抬舉運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者做順時(shí)針或逆時(shí)針搖手運(yùn)動(dòng)，可抬手觸摸對(duì)側(cè)耳朵，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后肺部感染及下肢靜脈血栓的形成。

3 小 結(jié)

綜上所述，在電視胸腔鏡輔助下切除肺葉與傳統(tǒng)后外切口肺葉切除相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，而且術(shù)后留置胸腔引流管時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、患者身體恢復(fù)快，將傳統(tǒng)肺葉切除手術(shù)的一些缺陷進(jìn)行了有效避免。在護(hù)理工作方面，由于患者疼痛減輕，避免了排痰不暢引發(fā)的肺不張，同時(shí)使護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理工作量得到減少，勞動(dòng)強(qiáng)度得到減輕，增加了護(hù)士與患者進(jìn)行有效溝通的時(shí)間，提高了患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)以及手術(shù)過(guò)程的了解，使其能夠更好地配合手術(shù)進(jìn)行治療，從而早日恢復(fù)健康。

[1] 陳鴻義,王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:7.

[2] 韓學(xué)德.胸部外科感染[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1993:24.

[3] 余同珍.患者咳嗽技巧的指導(dǎo)[J].中華護(hù)理雜志,1997,32(7) :407.

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1671-8194（2014）21-0319-02