楊金根

（無錫市錫山區(qū)東港醫(yī)院，江蘇 無錫 214100）

指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的療效

楊金根

（無錫市錫山區(qū)東港醫(yī)院，江蘇 無錫 214100）

目的觀察指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的治療效果。方法選取我院2011年7月至2012年7月期間收治的50例手指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者，均采用指背側(cè)帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)治療，隨訪一段時間后，觀察患者的治療效果。結(jié)果本組50例指端軟組織缺損患者，經(jīng)指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚全部存活。其中40例恢復(fù)順利，5例術(shù)后12 h發(fā)生靜脈回流障礙，經(jīng)處理后基本恢復(fù)正常回流，其余5例遠端部分壞死，經(jīng)換藥后自行愈合。手術(shù)后均隨訪3～6個月，皮瓣顏色紅潤，彈性好，無明顯色素沉著，無明顯觸痛，活動好，耐磨，感覺漸建立。結(jié)論經(jīng)指背側(cè)帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)治療手指軟組織缺損及骨外露可獲得滿意的臨床療效，且不影響存活率及外觀，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

手指軟組織缺損及骨外露；逆行帶蒂筋膜皮瓣；帶指動脈逆行島狀皮瓣

V-Y推進皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、鄰指皮瓣、鄰指筋膜瓣、腹部帶蒂皮瓣等手術(shù)方法，操作簡單安全，但其缺點有感覺功能恢復(fù)差，長時間固定體位，需要二次手術(shù)治療。帶指動脈逆行島狀皮瓣，手術(shù)難度較大，犧牲指固有動脈，易損傷神經(jīng)影響供區(qū)的感覺功能，易損傷動脈致血管痙攣或血栓，最終導(dǎo)致皮瓣壞死，因此，壞死概率及危象概率較大。此類皮瓣的切取有嚴格的供區(qū)條件，在作為供區(qū)的肢體上至少有兩條或兩條以上平行的動脈干，在遠端有較大的直接吻合。逆行帶蒂筋膜皮瓣，優(yōu)點為指動脈終末背側(cè)支解剖恒定，不需要解剖血管、神經(jīng)，皮瓣供區(qū)與缺損皮膚質(zhì)地、彈性等相近[1]。自2011年7月至2012年7月期間，我科采用指背側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面及骨外露，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年7月至2012年7月期間收治的指端軟組織缺損共50例患者，均通過指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)。年齡20～60歲。受傷至手術(shù)時間：平均傷后0～5 d。損傷原因以壓砸傷為主，五指均有。缺損部位：末節(jié)指腹軟組織、側(cè)方軟組織、甲床缺損。切取皮瓣面積最大為3 cm×2 cm，最小為1.5 cm×1 cm。

1.2 治療方法

①術(shù)前準備：向患者介紹顯微外科的特點，以取得患者密切配合。介紹手術(shù)方式及預(yù)后，消除患者的顧慮，增加治病信心。勸患者戒煙，講明吸煙可使小血管痙攣影響血運。術(shù)前病變部位常規(guī)照相，以便手術(shù)前后對照比較治療效果。檢查手術(shù)部位皮膚有無破損、皮疹、炎癥、體癬等，應(yīng)及時報告醫(yī)師，治愈后方能實施手術(shù)。②手術(shù)方法：采用臂叢麻醉，成功后，取平臥位，患肢外展90°置于手術(shù)臺上，常規(guī)使用止血帶。根據(jù)缺損的形狀設(shè)計食指近節(jié)指背皮瓣，旋轉(zhuǎn)點為遠側(cè)指間關(guān)節(jié)掌橫紋與指側(cè)正中線交點，皮瓣軸線為指背動脈走向，切取范圍，遠端可達遠側(cè)指間關(guān)節(jié)平面，兩側(cè)不超過指側(cè)正中線。近端可達掌指橫紋水平。切開皮瓣的近側(cè)緣及兩側(cè)，在伸肌腱膜的淺面，進行游離，切斷皮瓣兩側(cè)的指背靜脈并結(jié)扎。血管蒂體表投影線上做鋸齒狀切口，于皮瓣遠側(cè)緣真皮下向兩側(cè)游離皮膚約1 cm，在指動脈終末背側(cè)支保留筋膜寬5～8 mm，血管蒂無張力下轉(zhuǎn)移皮膚。③術(shù)后治療：保持恒定室溫，因溫度變化對血管影響大，室溫低或突然下降都會引起血管痙攣，室溫控制在25～28 ℃，如條件不許可，應(yīng)提高局部溫度，可采用紅外線或鵝頸燈保溫，60 W烤燈，距離患處30～40 cm，多巡視以防引起燙傷，保溫5～7 d。抬高患肢：患肢維持在功能位，或保持在固定位置，略高于心臟水平10～15 cm，不宜過度屈曲受壓，1周內(nèi)不可隨意坐起或下床，以免影響遠端血液回流。局部觀察皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈反應(yīng)，腫痛出血等情況。術(shù)后嚴禁患者及其周圍人員吸煙，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染7 d，罌粟堿8 h肌內(nèi)注射解痙3 d，肝素靜脈滴注或低分子肝素鈉防止血栓5 d，低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療5 d，保證補液量為1500～2000 mL，囑患者加強營養(yǎng)。抬高患肢以利于消除腫脹，術(shù)后24～48 h拔引流片。

2 結(jié) 果

本組50例指端軟組織缺損患者，經(jīng)指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚軟組織全部存活，其中有10例吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支和指固有神經(jīng)斷端。有40例恢復(fù)順利；5例因蒂部受壓在術(shù)后12 h發(fā)生靜脈回流障礙，拆除部分縫線后，予以皮瓣邊緣放血治療，基本恢復(fù)正?；亓鳎黄溆?例遠端部分壞死，經(jīng)換藥后自行愈合。手術(shù)后均隨訪3～6個月，可見皮瓣顏色紅潤，彈性好，無明顯色素沉著，無明顯觸痛，活動好，耐磨，感覺漸建立。

3 討 論

筋膜皮瓣血液供應(yīng)有：①穿血管在深筋膜表面發(fā)出3～5條放射狀的分支，并相互吻合。②淺層皮下組織血管發(fā)出的下降分支。③深筋膜下疏松組織的血管分支穿過深筋膜而達到其表面。指固有動脈沿途分支，分別供應(yīng)近節(jié)、中節(jié)、遠節(jié)指背皮膚血運。指背動脈幾乎只要供應(yīng)近節(jié)背側(cè)皮膚血供，所以指背側(cè)逆行帶蒂筋膜皮瓣血運主要來自于固有動脈沿途分支于指背動脈終末支的吻合。指固有動脈沿途主要分支：掌指關(guān)節(jié)，近節(jié)中部，近節(jié)中遠1/3處，近指間關(guān)節(jié)，中節(jié)中部，遠指間關(guān)節(jié)。皮瓣的靜脈回流為動脈蒂中的伴行靜脈，缺點為供區(qū)相對較小，無法滿足大面積缺損，回流不充分，有部分壞死的風(fēng)險[2]。

注意事項：指固有動脈指背支較細，切取時緊貼骨膜切取，不必顯露血管，設(shè)計皮瓣時長與寬各大2、3 mm，無張力縫合。皮瓣蒂部設(shè)計三角形皮蒂，減輕筋膜蒂受壓程度。靜脈及動脈危象的處理：發(fā)生動脈危象表現(xiàn)，皮溫低、色白、張力低，予蒂部拆除部分縫線。罌粟堿肌內(nèi)注射。靜脈危象表現(xiàn)，皮溫可、色紫、張力高，予以蒂部拆除部分縫線，皮瓣邊緣放血，肝素棉球濕敷。動靜脈危象：色紫，張力低，皮溫低，予以蒂部拆除部分縫線。罌粟堿肌內(nèi)注射。皮瓣邊緣放血，肝素棉球濕敷。筋膜蒂逆行皮瓣毛細血管充盈反應(yīng)不明顯。術(shù)后第3天絕大部分筋膜蒂皮瓣出現(xiàn)粉紅色，皮瓣潮濕感。角質(zhì)層剝離。此時角質(zhì)層不可剝除，有保護皮瓣的作用，若以下有積液，可剪破。剝除后會出現(xiàn)進一步的表皮干性壞死，給患者帶來心理負擔(dān)。

本組50例指端軟組織缺損患者，經(jīng)指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚全部存活。其中40例恢復(fù)順利，5例術(shù)后12 h發(fā)生靜脈回流障礙，經(jīng)處理后基本恢復(fù)正常回流，其余5例遠端部分壞死，經(jīng)換藥后自行愈合。手術(shù)后均隨訪3～6個月，可見皮瓣顏色紅潤，彈性好，無明顯色素沉著，無明顯觸痛，活動好，耐磨，感覺漸建立。

綜上所述，指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣血運豐富、解剖恒定、切取容易，是修復(fù)指端軟組織缺損的較好選擇。

[1] 侯春林,張世民.筋膜皮瓣于筋膜蒂組織瓣[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:113.

[2] Kim KS,Yoo SL,Kim DY,et al.Fingertip reconstruction using a volar fl ap based on the transverse palmar branch of the digital artery[J]. Ann Plast Surg,2001,47(3):263-268.

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1671-8194（2014）21-0250-02