付曉芳 劉亞琳

（河南省新鄭市人民醫(yī)院，河南 鄭州 451100）

腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術(shù)113例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

（河南省新鄭市人民醫(yī)院，河南 鄭州 451100）

目的 探討腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)路徑，對于減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，改善預(yù)后的影響。方法 本院自2007年5月至2013年5月腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)病例113例，針對不同部位子宮肌瘤，根據(jù)其大小、深度、部位及數(shù)量，腹腔鏡下采取橫形、縱形、斜形、梭形等方式切開肌瘤包膜進(jìn)行肌瘤剝離，1號強(qiáng)生薇喬可吸收線單層或者雙層縫合方式；真性闊韌帶肌瘤剔除至根部時，采用可吸收線套扎、包膜荷包縫合方式?？偨Y(jié)手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后留置尿管時間、腸功能恢復(fù)時間及患者生活自理時間（包括患者自行下床就餐，大小便等）。結(jié)果 選擇合理的手術(shù)路徑進(jìn)行腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，提高腹腔鏡手術(shù)的縫合質(zhì)量，并很大程度上縮短患者的恢復(fù)時間及住院時間。結(jié)論 不同部位子宮肌瘤進(jìn)行腹腔鏡下剔除術(shù)時，應(yīng)因人而異，術(shù)前要制定詳盡的手術(shù)預(yù)案，術(shù)中合理選擇手術(shù)路徑，力爭減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后妊娠期子宮破裂等），有著及其重要的臨床意義。

腹腔鏡；不同部位；子宮肌瘤剔除術(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院自2007年5月至2013年5月共進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)176例，其中腹腔鏡手術(shù)113例，開腹手術(shù)63例。113例腹腔鏡手術(shù)患者中，根據(jù)子宮肌瘤部位不同分為，漿膜下子宮肌瘤32（其中帶蒂的11例，突出于漿膜下的21例），肌壁間子宮肌瘤52例，混合型（即同時有肌壁間和漿膜下子宮肌瘤）的25例，闊韌帶肌瘤3例；根據(jù)子宮肌瘤的大?。ㄒ悦坷颊咦畲蟮募×鼋y(tǒng)計）：6～8 cm的93例，3～5 cm的20例；根據(jù)子宮肌瘤數(shù)量：單發(fā)子宮肌瘤42例，多發(fā)子宮肌瘤71例；根據(jù)年齡：30～40歲35例，40～50歲63例，50歲以上12例，其中未生育的5例，生育1胎者12例，生育2胎及以上者96例。

1.2 方法

患者住院后，詳細(xì)術(shù)前檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，排除宮頸病變。術(shù)前必須進(jìn)行子宮肌瘤的定位，充分估計術(shù)中可能發(fā)生的異常情況及應(yīng)對措施。手術(shù)設(shè)備和器械選用德國狼牌腹腔鏡，氣管插管靜脈全麻，患者取膀胱結(jié)石位，臀高頭低30°，放置舉宮器（未婚者不放），自臍窩處臍輪上方向橫形切開皮膚約10 mm，氣腹針自切開的皮膚處進(jìn)入腹腔，連接CO2氣體形成氣腹后，用10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡探查盆腔。分別于左右下腹臍與髂前上棘聯(lián)線外上1/3無血管區(qū)選取穿刺點(diǎn)，左側(cè)置入5 mm，右側(cè)置入10 mm套管針，作為操作孔，于恥骨聯(lián)合與左髂前上棘連線附近無血管區(qū)選取穿刺點(diǎn)，置入5 mm套管針，作為第三個操作孔。仔細(xì)探查腹盆腔后，確定子宮肌瘤的部位、大小及數(shù)量，根據(jù)患者術(shù)中血壓情況，選擇應(yīng)用合適的宮縮劑，如果血壓正常，選用100 mL生理鹽水+垂體后葉素6U，如果血壓偏高，應(yīng)用縮宮素生理鹽水20 mL+縮宮素針20 U，用帶芯腰穿針，經(jīng)下腹壁穿刺入肌瘤包膜層，退出針芯，接注射器注入形成水墊，使瘤體與子宮肌壁分離，前壁肌瘤采用縱形或斜形切開包膜，后壁肌瘤采用橫形切開包膜，肌瘤體積超過6 cm的，采用梭形切開肌瘤假包膜，以有齒抓鉗鉗夾瘤體向外牽引，以吸引器鈍性分離瘤體與假包膜見的組織，并可輔助單極電鏟電切瘤體假包膜，遇有血管或出血時，用雙極電凝止血后再行分離，逐步將肌瘤剔除，遇不同部位多發(fā)子宮肌瘤剔除時，根據(jù)瘤腔出血情況，決定是否進(jìn)行全部肌瘤剔除后再縫合，還是剔一個縫一個。肌瘤剔除后，以1號薇喬可吸收線連續(xù)縫合瘤腔，如果瘤腔較深，需雙層縫合，但要注意勿縫合子宮內(nèi)膜層，以免日后發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥；帶蒂的漿膜下肌瘤，可用雙極鉗夾、凝切肌瘤蒂部，無需分離（此類肌瘤腹腔鏡下操作最為輕松），肌瘤切除后的，視創(chuàng)面大小決定是否縫合，如果創(chuàng)面＞3 cm，應(yīng)給予縫合；闊韌帶肌瘤剔除時，要注意分辨同側(cè)輸尿管的走形，根據(jù)肌瘤突出的方向，打開闊韌帶的前葉或后葉，并用單極電鉤縱形或橫形切開，以有齒抓鉗鉗夾瘤體向外牽引，鈍銳性分離，遇出血要先止血，避免出血多時，盲目鉗夾電凝而損傷輸尿管。如肌瘤位于宮頸部位伸向闊韌帶，需用1號薇喬可吸收線縫合子宮漿肌層創(chuàng)面及闊韌帶前葉創(chuàng)面，如果是真性闊韌帶肌瘤，則可在肌瘤蒂部以1號可吸收線進(jìn)行套扎后，再將肌瘤完全剝離，之后再加固套扎1次，闊韌帶內(nèi)仔細(xì)止血后用1號薇喬可吸收線荷包縫合闊韌帶切緣?？p合完畢，創(chuàng)面未見明顯出血后，用子宮粉碎器粉碎肌瘤后全部取出，腹腔內(nèi)放置引流管一根，放出腹腔內(nèi)氣體，拔除腹腔鏡及操作器械。術(shù)畢清醒后返回病房，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)4 h，低流量吸氧4 h，留置尿管，于當(dāng)日靜脈輸液完畢后拔除，并在尿管拔除后下床活動，自行小便，促進(jìn)肛門排氣，術(shù)畢6 h進(jìn)食免糖免奶無渣流食，肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)，逐漸恢復(fù)正常飲食

2 結(jié) 果

113例手術(shù)患者平均手術(shù)時間65 min，術(shù)中出血10～50 mL的31例，50～80 mL 70例，80～200 mL的12例；術(shù)后引流管放置24～48 h，平均引流出血性液體100～500 mL（大多為沖洗液）；113例患者中術(shù)畢留置尿管12 h內(nèi)的96例，留置18 h的11例，留置24 h的6例；平均肛門排氣時間17 h；平均下床時間19 h；生活自理（自行下床進(jìn)餐、大小便）時間平均于術(shù)后24 h；術(shù)后刀口疼痛程度為1級。

3 討 論

子宮肌瘤是生育期女性最常見的良性腫瘤，可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、周期縮短、經(jīng)期延長及不規(guī)則陰道流血，肌瘤壓迫直腸或者膀胱而引起排便異常和排尿困難，并可因為肌瘤的位置而影響正常受孕，或在孕期發(fā)生紅色變性而導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎，產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥期子宮肌瘤紅色變性等，少數(shù)患者可發(fā)生肌瘤肉瘤變。所以子宮肌瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)定期隨訪，遇有肌瘤增大迅速、并發(fā)月經(jīng)紊亂且藥物治療無效、合并不孕等情況時，應(yīng)及時手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展和日益成熟，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)也越來越多的得到廣大患者的認(rèn)可，既保留了生育能力，又避免了腹壁上難看的手術(shù)瘢痕。

術(shù)中因為電凝設(shè)備的運(yùn)用，先止血后縫合，很大程度上減少了術(shù)中出血，且手術(shù)后腹腔粘連的機(jī)會較開腹的明顯減少。但是腹腔鏡下縫合技術(shù)是一項難度極大的鏡下操作，需較長時間訓(xùn)練才可以完成嫻熟縫合，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)主要是醫(yī)師選擇患者，為患者提供最為科學(xué)的手術(shù)方案，而不是盲目追求手術(shù)方式，所以選擇患者，既要考慮患者的條件（年齡，是否有生育要求等）同時也要考慮術(shù)者自身的技術(shù)情況。具備腹腔鏡下縫合技能的醫(yī)師在進(jìn)行鏡下肌瘤剔除之前，就要考慮什么樣的切口更利于縫合操作，因為腹腔鏡下縫合缺乏三維立體空間感，器械操作缺乏手指的靈活性與隨意性，一旦切口不合理，就可能導(dǎo)致縫合困難，出血增多，術(shù)者也會因此心急氣躁，手術(shù)時間延長，麻醉藥品攝入過多等，從而增加手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。腹腔鏡下肌瘤剔除后的縫合方法與開腹的相同，注意解剖學(xué)層次的對位縫合，穿透子宮黏膜層的瘤腔要先縫合黏膜下肌層，盡量減少醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險[1]。闊韌帶肌瘤突出時，切口選擇要依據(jù)肌瘤的位置、大小和外凸的方向確定切口的位置與長短，肌瘤向前方突出，則應(yīng)選擇闊韌帶前葉、圓韌帶前下方入口，如果肌瘤向后方突出，則應(yīng)切開闊韌帶后葉腹膜，剔除肌瘤[1]。本組113例患者中，在我們腹腔鏡下縫合開始之初，也因為肌瘤包膜切開方向不利縫合，而發(fā)生術(shù)中出血較多，手術(shù)時間較長的情況，隨著縫合技術(shù)的提高，不斷地總結(jié)，選擇合理的手術(shù)路徑，使腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后患者恢復(fù)良好，6年來，本組患者中有13例已順利妊娠，無孕期子宮破裂發(fā)生。所以對于腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，選擇合適的手術(shù)路徑，對減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥非常重要。

[1] 段華. 微創(chuàng)婦科全真手術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2008: 191-203.

R737.33

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：1671-8194（2014）03-0137-02