劉章盛

（江西省信豐縣人民醫(yī)院矯形外科，江西 贛州 341600）

急診骨創(chuàng)傷的漏診原因分析與對策

劉章盛

（江西省信豐縣人民醫(yī)院矯形外科，江西 贛州 341600）

目的 分析骨創(chuàng)傷患者急診出現(xiàn)漏診的原因，并采用相應(yīng)的解決措施，以降低漏診的發(fā)生率。方法 收集18例急診骨創(chuàng)傷漏診病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在急診骨創(chuàng)傷漏診病例中，造成漏診的原因主要包括創(chuàng)傷傷情、病史采集、體格檢查、醫(yī)師臨床經(jīng)驗、影像學(xué)檢查及患者方面的因素，其中體格檢查因素是導(dǎo)致漏診的最主要因素，為7例，占38.89 %。結(jié)論 通過對急診骨創(chuàng)傷漏診原因進(jìn)行有效分析，總結(jié)經(jīng)驗，并采取相應(yīng)的解決措施，是減少漏診現(xiàn)象發(fā)生的關(guān)鍵所在。

急診；骨創(chuàng)傷；漏診原因；對策

在骨創(chuàng)傷臨床中，通過創(chuàng)傷史、骨折體征及X線片等方法對骨創(chuàng) 傷進(jìn)行有效判定并不困難，但在實際的操作中，由于患者創(chuàng)傷重、病情復(fù)雜、醫(yī)師工作量大及臨床經(jīng)驗不足等因素的存在，容易導(dǎo)致急診漏診現(xiàn)象的發(fā)生[1]。骨創(chuàng)傷一旦出現(xiàn)漏診，就會延誤患者的及時治療，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為了減少骨創(chuàng)傷漏診的發(fā)生及降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，我院對18例急診骨創(chuàng)傷漏診病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院于2011年3月至2013年3月期間18例急診骨創(chuàng)傷漏診病例作為研究對象。其中男性患者14例，女性患者4例，年齡在16～65歲，平均年齡為（40.5±3.5）歲；漏診延誤治療時間在1～36 d，平均時間為（18.5±1.5）d。其中肩部骨折、膝關(guān)節(jié)骨折各3例，肘部骨折、骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)骨折、腕部骨折各2例，顱骨骨折、肋骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折各1例。

1.2 方法

對18例急診骨創(chuàng)傷漏診病例進(jìn)行分析，以分析出漏診原因，并進(jìn)行統(tǒng)計，以采用相應(yīng)的解決對策。

2 結(jié) 果

在急診骨創(chuàng)傷漏診病例中，造成漏診的原因主要包括創(chuàng)傷傷情、病史采集、體格檢查、醫(yī)師臨床經(jīng)驗、影像學(xué)檢查及患者方面的因素，其中體格檢查因素是導(dǎo)致漏診的最主要因素，為7例，占38.89 %；創(chuàng)傷傷情3例，占16.67 %；病史采集3例，占16.67 %；醫(yī)師臨床經(jīng)驗1例；占5.55 %；影像學(xué)檢查1例，占5.55 %；患者方面3例，占16.67 %。

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷因素

由于交通事故、墜落等因素，使患者的身體出現(xiàn)多處創(chuàng)傷，傷勢嚴(yán)重，在就診時的病情比較復(fù)雜，為了及時搶救患者生命，對患者來不及進(jìn)行全面、充分的檢查。另外部分昏迷、休克患者無法對其病史、癥狀等情況進(jìn)行主訴。且多發(fā)性創(chuàng)傷中的主要創(chuàng)傷掩蓋次要損傷，導(dǎo)致在診斷的過程中出現(xiàn)漏診。因此，在多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的緊急治療過程中，要不斷觀察患者的情況，并對患者做反復(fù)性的檢查，在病情允許的情況下及時對患者進(jìn)行全面、仔細(xì)的檢查，尤其是在條件允許的情況下必須要做X線檢查，以對患者進(jìn)行全面的診斷，降低漏診的發(fā)生率。

3.2 病史采集因素

由于急診患者多為病情緊急的患者，尤其是在急診量比較大時，醫(yī)師無暇對患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問與收集，再加上骨創(chuàng)傷患者的體征比較明確，特別是四肢骨折，其肢體畸形明顯，使診斷更加容易。因此，導(dǎo)致醫(yī)師在詢問患者病史時只側(cè)重疼痛嚴(yán)重、開發(fā)程度及畸形顯要的問題上，往往忽視了對患者潛在輕微的疼痛、畸形不明顯等問題的詢問，尤其是具有的隱蔽性內(nèi)部損傷，無法進(jìn)行全面的詢問[2]。因此，醫(yī)院應(yīng)合理安排醫(yī)師的坐診時間，針對以往急診高峰期合理安排人手，并完善急診患者的就診流程，使每位患者都能及時、順利進(jìn)行就診，以節(jié)省患者的就診時間，增加醫(yī)師對患者病情的詢問時間，使病史采集更加詳細(xì)、具體。

3.3 體格檢查因素

體格檢查是醫(yī)師對患者進(jìn)行診斷的主要手段，在本次研究中，在漏診中共出現(xiàn)7例，占38.89 %。由于骨創(chuàng)傷檢查涉及的范圍比較廣，要求醫(yī)師必須要規(guī)范、程序化地進(jìn)行。但在實際的工作中，由于部分醫(yī)師缺乏責(zé)任心，對體格檢查工作不重視或檢查經(jīng)驗不豐富，對患者癥狀、體征的認(rèn)識較少。如在骨骺骨折中，只有進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查后才能診斷出，若只是根據(jù)X線的結(jié)果，非常容易導(dǎo)致漏診的出現(xiàn)[3]。因此，就要建立完善的就診制度與流程，使醫(yī)師在對患者進(jìn)行診斷的過程中更加程序、規(guī)范化。同時加強(qiáng)對醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，尤其是年輕醫(yī)師，以培養(yǎng)醫(yī)師敏銳的洞察能力與檢查技能，并提高醫(yī)師的責(zé)任心，為患者進(jìn)行全面的體格檢查，以減少漏診的發(fā)生。

3.4 醫(yī)師經(jīng)驗因素

由于急診科醫(yī)師并不全是專業(yè)的骨科醫(yī)師，部分醫(yī)師缺乏骨科疾病的診治經(jīng)驗，尤其是部分罕見的骨創(chuàng)傷，非常容易導(dǎo)致漏診的出現(xiàn)。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)對急診醫(yī)師在骨科方面的培訓(xùn)，并加強(qiáng)各科室之間的學(xué)習(xí)與交流，通過不斷地學(xué)習(xí)，提高急診科醫(yī)師對骨科疾病的認(rèn)識與經(jīng)營，從而提高就診的準(zhǔn)確性。

3.5 影像學(xué)檢查因素

X線攝片缺乏規(guī)范化，X線片的尺寸較小或包括鄰近關(guān)節(jié)位在內(nèi)，導(dǎo)致漏診的出現(xiàn)。醫(yī)師不熟悉損傷部位顯示要求的特殊影像種類及位置等，只根據(jù)某個部位上的X線結(jié)果，就判斷患者是否存在骨折、脫位情況。由于一些部位上的骨折在正常的正側(cè)位投照點上是難以診斷出來的，如顱骨的凹陷骨折在正常的正側(cè)位投照點上是難以顯示出來的，容易出現(xiàn)導(dǎo)致漏診現(xiàn)象[4]。同時，雖然X線片能對大部分的骨折進(jìn)行有效的診斷，但也有部分骨折部位由于位置的特殊性及征象的不明顯等原因的存在而造成漏診。因此，在進(jìn)行影像學(xué)檢查的過程中，醫(yī)師必須要針對患者的傷情及外傷部位，選擇合理的投照位置，必要時采用特殊投照方法進(jìn)行診斷。在臨床骨折癥狀明顯但X線骨折征象不明顯的情況下，應(yīng)對患者進(jìn)行短期復(fù)查，通過多次的復(fù)查，才能確定是否還存在骨折或脫位現(xiàn)象，以提高診斷的有效性。

3.6 患者方面因素

部分患者擔(dān)心射線損傷及疼痛，不愿配合檢查或無法應(yīng)用良好顯示骨折的體位。另外，患者由于酗酒、神志不清、年齡較小、年齡較大及受經(jīng)濟(jì)條件的影響，不愿聽從醫(yī)師的勸告，不愿配合醫(yī)師的診治工作。部分患者為了提高自身的傷殘等級，為了住院、為了采用特殊檢查及貴重藥品，在醫(yī)師問診時向醫(yī)師編造病情，將醫(yī)師對病情的判斷力與注意力引開，使醫(yī)師對疾病難以進(jìn)行正確的診斷。另外還有部分患者由于怕手術(shù)、怕反復(fù)檢查影響工作，在醫(yī)師問診時向醫(yī)師編造較輕的病情，使醫(yī)師對患者的潛在病情無法進(jìn)行深入的診斷。由于以上各因素的存在，使醫(yī)師在診斷的過程中容易出現(xiàn)漏診。因此，醫(yī)師與護(hù)理人員要加強(qiáng)對患者的健康教育，通過向患者詳細(xì)講解有關(guān)疾病方面的知識，如正確診斷的方法、意義及治療的方法、效果及意義等，從而提高患者對疾病的診斷與治療的認(rèn)識，主動積極配合醫(yī)師的診斷與治療工作。同時，醫(yī)師也要總結(jié)經(jīng)驗，增加自身的臨床經(jīng)驗，避免在同樣的問題上再次犯錯，以提高骨創(chuàng)傷的診斷準(zhǔn)確性。

3.7 小結(jié)

綜上所述，在急診骨創(chuàng)傷的診斷中，必須要提高醫(yī)師自身的綜合素質(zhì)，以提高在傷情、病史采集、體格及X線方面的診斷準(zhǔn)確性，保證診斷工作的順利進(jìn)行，同時加強(qiáng)對患者的健康教育宣傳，提高患者的健康意識，使其原因配合診斷工作，從而降低漏診的發(fā)生率。

[1] 李素文,朱戌明.急診骨創(chuàng)傷漏診原因分析[J].實用醫(yī)技雜志, 2009,17(12):2175.

[2] 胡志忠.急診骨創(chuàng)傷漏診原因分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009, 14(9):1370-1371.

[3] 姜德水,趙芝珍,王萬青.急診骨創(chuàng)傷漏診原因分析與對策[J].中國保健營養(yǎng),2012,27(18):3761.

[4] 殷浩,黃彰,江華,等.急診骨科漏診原因分析與預(yù)防對策[J].臨床誤診誤治,2011,13(5):29-30.

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