馬 健徐 蕾王 正劉君鳳張 磊

（1 吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

改良型賽丁格爾技術(shù)在腫瘤患者鎖骨下靜脈長(zhǎng)期置管的研究

馬 健1徐 蕾2王 正1劉君鳳1張 磊1

（1 吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的 探討改良型賽丁格爾技術(shù)在腫瘤患者鎖骨下靜脈長(zhǎng)期置管的臨床應(yīng)用方法及價(jià)值，為進(jìn)一步推進(jìn)置管技術(shù)的發(fā)展提供相應(yīng)的臨床依據(jù)。方法 選取我院腫瘤患者31例，隨機(jī)分成觀察組16例，對(duì)照組15例，其中觀察組采用改良型賽丁格爾技術(shù)在腫瘤患者鎖骨下靜脈長(zhǎng)期置管，而對(duì)照組就采用傳統(tǒng)的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），比較兩組置管成功率、臨床療效。結(jié)果 觀察組置管的一次置管成功15例，成功率為93.75 %，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組置管的一次置管成功11例，成功率為73.33 %，1位患者出現(xiàn)感染，1位患者出現(xiàn)靜脈炎，經(jīng)積極處理后均好轉(zhuǎn)，觀察組成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 改良型賽丁格爾技術(shù)用高壓外周插管中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，操作簡(jiǎn)潔、方便，成功率高，提高鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者提供了一條安全、簡(jiǎn)便的置管途徑，值得在臨床推廣。

改良型賽丁格爾；鎖骨下靜脈；長(zhǎng)期置管；腫瘤

經(jīng)外周血管置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。這種技術(shù)已經(jīng)在臨床普遍應(yīng)用，它能為患者提供7 d～1年的長(zhǎng)期靜脈輸液，對(duì)于長(zhǎng)期輸液和化療的患者，可有效地減少反復(fù)穿刺血管的痛苦和創(chuàng)傷，減少藥物外滲，為患者提供了一種安全、簡(jiǎn)便的輸液途徑[1]。以往患者做PICC置管，只能在肘關(guān)節(jié)部位尋找可見(jiàn)的3條大靜脈穿刺，但部分患者血管條件差，尤其是在腫瘤科，因?yàn)槎啻位?，患者很痛苦，而且在靜脈化療中容易發(fā)生局部滲漏，造成皮下壞死，給患者帶來(lái)極大的痛苦。改良型賽丁格爾技術(shù)（MST）是由北京協(xié)和醫(yī)院于2009年從瑞典引進(jìn)的，旨在解決血管條件差的患者的PICC置管的新技術(shù)，它避免了穿刺困難費(fèi)時(shí)和常規(guī)外周靜脈穿刺的痛苦，使穿刺技術(shù)更加快速、安全和準(zhǔn)確，提高了置管效率，我院應(yīng)用此技術(shù)進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，取得了很好的效果，現(xiàn)做總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月至2013年5月本院收治的需要長(zhǎng)期進(jìn)行輸液化療的腫瘤患者31例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組16例，年齡34～79歲，男9例，女7例，胃癌6例，白血病4例，淋巴瘤3例，乳腺癌3例；對(duì)照組15例，年齡39～82歲，男9例，女6例，肺癌5例，白血病4例，胃癌，4例，淋巴瘤2例。所有患者均符合PICC置管適應(yīng)證，無(wú)PICC禁忌證。兩組患者在年齡、病理分型、病情等方面，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予傳統(tǒng)PICC置管

患者需平臥，健側(cè)手臂外展與軀干成90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間的長(zhǎng)度即為PICC管導(dǎo)入的長(zhǎng)度。建立無(wú)菌區(qū)，常規(guī)消毒后，預(yù)沖導(dǎo)管和穿刺針，系止血帶，以15°～30°角穿刺，見(jiàn)回血后減小穿刺角度，再進(jìn)針，松開(kāi)止血帶，按下針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套內(nèi)，將導(dǎo)管勻速送入靜脈至測(cè)量長(zhǎng)度，撤出插管鞘及導(dǎo)絲，抽回血和沖管，接正壓接頭，固定導(dǎo)管，無(wú)菌紗布覆蓋，無(wú)菌透明敷貼固定，X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置[2]。

1.2.2 觀察組采用改良型賽丁格爾技術(shù)在腫瘤患者鎖骨下靜脈長(zhǎng)期置管

準(zhǔn)備工作：使用高壓外周插管中心靜脈導(dǎo)管（power PICC）、BARD包型號(hào)3174118/4Fr（內(nèi)置4Fr高壓導(dǎo)管1根、導(dǎo)絲、21G鋼針、20G套管針、皮膚擴(kuò)張器、11號(hào)解剖刀）；相關(guān)材料主要包括，①相應(yīng)的置管材料準(zhǔn)備：外周插管操作指南、規(guī)范，鎖骨下靜脈穿刺置管操作指南、規(guī)范，高壓外周插管中心靜脈導(dǎo)管操作指南，微插管技術(shù)指南。②病歷材料準(zhǔn)備：病歷首頁(yè)置管前各項(xiàng)檢查記錄、置管知情同意書(shū)、穿刺置管維護(hù)記錄單、用藥記錄等；做好與患者及家屬的溝通：給他們講清手術(shù)相關(guān)事宜，具體操作方法和注意事項(xiàng)，讓患者放松心態(tài)，方便手術(shù)的進(jìn)行。

具體操作：讓患者平臥在治療床上，去枕胸部抬高，身上覆蓋大面積無(wú)菌治療巾，測(cè)量肘窩到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度加上2～3 cm再減去肘窩到穿刺點(diǎn)的距離即為PICC管導(dǎo)入的長(zhǎng)度。在穿刺點(diǎn)上方10 cm處，標(biāo)記好已探測(cè)的血管位置及走向。建立無(wú)菌區(qū)，常規(guī)消毒后，用利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部麻醉，以30°～45°角自鎖骨中內(nèi)1/3交界處下1～2 cm處進(jìn)針，出現(xiàn)回血應(yīng)立即停止進(jìn)針，將外套管推送至靜脈，退出針芯，往血管中送入導(dǎo)絲直到體外剩10～15 cm時(shí)停止。持解剖刀刀尖以與導(dǎo)絲平行的角度輕刺入皮膚擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，穿入擴(kuò)張器、插管鞘組件并沿導(dǎo)絲全部送入血管，將導(dǎo)絲與擴(kuò)張器一起拔出，手指按壓穿刺點(diǎn)上方，從插管鞘口導(dǎo)入PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度，撤出插管鞘，按傳統(tǒng)PICC置管方法固定[3]。

1.3 術(shù)后護(hù)理

2組術(shù)后要給予同樣的護(hù)理，24 h更換一次穿刺位置的紗布，至少要每周更換1次無(wú)菌透明的敷料，一旦敷料出現(xiàn)潮濕、松掉，需要立即更換，以免影響患者的傷口。每周需要更換1次肝素帽或輸液接頭，更換用具要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。防止導(dǎo)管堵賽就要注意正確的封管技術(shù)，每次輸液完，都要用生理鹽水或肝素鈉生理鹽水20 mL正向壓制封管。每次輸液前都要用一次性注射器抽吸回血，如出現(xiàn)小的凝血塊應(yīng)盡快抽出血塊后再輸液，防止出現(xiàn)栓塞。如果患者需要長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液，或是其輸液的液體濃度偏大，則應(yīng)增加沖管液的量至20 mL以上，或是使用正壓輸液接頭，防止血液倒流，保持靜脈導(dǎo)管的通暢。

在置管期間，要對(duì)患者進(jìn)行健康教育：不要用置管的一側(cè)肢體提重物，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，睡覺(jué)的時(shí)候不能長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，最好平躺。要做到時(shí)刻觀察患者的體溫變化，這對(duì)監(jiān)測(cè)是否感染有很大幫助；在拔管時(shí)要用力均勻并且需要輕緩地拔出導(dǎo)管，如果出現(xiàn)拔出受阻的情況，就要在局部靜脈處熱敷20～30 min，再嘗試拔管，不可以強(qiáng)行拔管，以免拉傷皮膚造成傷害，拔出后用無(wú)菌紗布覆蓋手按壓10 min，止血[4]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

置管成功率：一次穿刺成功并且順利插管，導(dǎo)管尖位于上腔靜脈處；并發(fā)癥：導(dǎo)管脫出：置管后露出體外的導(dǎo)管長(zhǎng)度大于置管時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度；透明敷料過(guò)敏：周?chē)つw有癢感并出現(xiàn)紅斑、紅點(diǎn)、滲液或是結(jié)癡；穿刺點(diǎn)出血：置管后局部有血液滲出；導(dǎo)管堵塞：輸液速度變慢、注射器推送液體時(shí)有不同程度的阻力出現(xiàn)；感染：穿刺點(diǎn)處有紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，并時(shí)有分泌物出現(xiàn)；靜脈炎：局部出現(xiàn)不同程度地發(fā)紅，腫脹，疼痛。

2 結(jié) 果

觀察組置管的一次置管成功15例，成功率為93.75 %，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組置管的一次置管成功11例，成功率為73.33 %，1位患者出現(xiàn)感染，1位患者出現(xiàn)靜脈炎，經(jīng)積極處理后均有所好轉(zhuǎn)，觀察組成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

PICC是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速?zèng)_稀化療藥物，防止藥物對(duì)血管的刺激，因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。但是很多患者由于肥胖、水腫、反復(fù)注液等會(huì)出現(xiàn)靜脈條件比較差，存在置管時(shí)困難、置管耗時(shí)長(zhǎng)、局部組織損傷大等缺點(diǎn)，用傳統(tǒng)PICC方法無(wú)法解決，此時(shí)應(yīng)用改良型賽丁格爾技術(shù)，就是在患者靜脈血管置入一根較細(xì)的導(dǎo)管作為化學(xué)藥物的專門(mén)運(yùn)送通道，避免了化療藥物對(duì)患者靜脈血管的損傷，讓化療藥物通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)靜脈直接達(dá)到心臟旁的上腔靜脈，使藥物形成靶向定位，從而達(dá)到最佳的化療效果。賽丁格爾技術(shù)是經(jīng)靜脈置管中采用細(xì)穿刺針進(jìn)行穿刺，借助導(dǎo)絲、擴(kuò)張器和靜脈鞘將導(dǎo)管置入靜脈內(nèi)的技術(shù)，比傳統(tǒng)的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管成功率高，部分腫瘤患者的靜脈較細(xì)，回血較慢，其穿刺針針梗較長(zhǎng)，管腔相對(duì)較粗，且無(wú)針翼，使用普通穿刺成功率較低，所以，采用改良后賽丁格爾技術(shù)穿刺臨床應(yīng)用效果明顯。這項(xiàng)新技術(shù)不僅提高了患者化療的治療效果，而且又對(duì)患者靜脈血管進(jìn)行了有效保護(hù)，取得了很好的效果，使得它成為各醫(yī)院中一項(xiàng)成熟的常規(guī)穿刺技術(shù)。改良型賽丁格爾技術(shù)用高壓外周插管中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，操作簡(jiǎn)潔、方便，成功率高，提高鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年以上，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者提供了一條安全、簡(jiǎn)便的置管途徑，值得在臨床推廣。

[1] 柏鳳云.中心靜脈置管(PICC)、賽丁格技術(shù)的最新發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013(27):154.

[2] 韓群霞.改良賽丁格爾技術(shù)PICC置管在乳腺癌患者術(shù)后化療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2012,7(7):12.

[3] 王雪琴.傳統(tǒng)PICC置管及改良賽丁格爾技術(shù)在乳腺癌患者化療中的應(yīng)用[J].中國(guó)健康2011(12):98.

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