趙利梅

（大安市第一人民醫(yī)院電診科，吉林 大安 137000）

實時超聲顯像對診斷宮外孕的意義

趙利梅

（大安市第一人民醫(yī)院電診科，吉林 大安 137000）

超聲；宮外孕；診斷

本文通過實時超聲診斷宮外孕25例，其中經(jīng)手術(shù)和病理證實16例，16例中有15例符合，符合率93.7%，經(jīng)臨床確診宮外孕住院保守治療治愈出院者9例。本文探討宮外孕破裂的病理基礎(chǔ)、臨床分期與超聲分型的關(guān)系以及各型聲像圖特點，指出實時超聲顯像對提高未破期宮外孕診斷率有重要意義。

1 治療與方法

1.1 臨床資料

25例患者的年齡范圍在23～35歲之間，均有停經(jīng)史，因下腹突然疼痛就診，其中伴惡心、嘔吐者5例，陰道不規(guī)則流血者10例，曾行人工流產(chǎn)者5例，剖宮產(chǎn)者5例。

1.2 檢查方法

檢查前囑患者飲適量水使患者膀胱適度充盈，以能在超聲下顯示宮底為宜，取仰臥位，于恥骨聯(lián)合上，縱、橫、斜探查。主要觀察：①子宮大小及形態(tài)：縱切面使子宮顯示清晰，測量子宮長徑（宮頸內(nèi)口至宮底間距）及厚徑（宮體前后徑），橫切面時測量子宮寬徑（子宮最大橫徑），三徑之和是否＜16 cm。②子宮內(nèi)膜變化：觀察子宮內(nèi)膜是否增厚，回聲是否增強。③雙側(cè)附件：雙側(cè)卵巢顯示情況、形態(tài)、大小，是否有液性暗區(qū)等。雙側(cè)輸卵管的寬度、回聲等。④妊娠囊：觀察妊娠囊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及其周圍聲像圖的變化。⑤盆腔積液：觀察盆腔內(nèi)有無液性暗區(qū)及其范圍。

2 子宮外異位妊娠（又稱宮外孕）的超聲診斷

2.1 輸卵管妊娠

輸卵管妊娠最為多見，約占異位妊娠的95%以上，輸卵管妊娠分四個部位，以壺腹部妊娠最多，其次為峽部、傘部及間質(zhì)部。

2.1.1 病理

輸卵管的變化：孕卵植入菲薄的輸卵管之后，侵入基層，破壞了基層血管而引起出血，孕卵則被一層肌纖維及結(jié)締組織所包圍，因孕卵著床的部位不同可發(fā)生不同結(jié)局。①輸卵管流產(chǎn)。孕卵種植在輸卵管的壺腹部，其生長發(fā)育多向管腔膨出，其肌壁薄脆，常在妊娠6～12周出血，使孕卵落入管腔，由于接近傘端易被排擠入腹腔。②輸卵管妊娠破裂。多發(fā)生在孕卵種植在輸卵管峽部，由于此處管腔狹窄，孕卵絨毛侵蝕肌壁最后穿破形成輸卵管破裂，出血形成血腫。③繼發(fā)腹腔妊娠。輸卵管破裂或流產(chǎn)時，胎兒已從破口處從傘端排出，而胎盤附著在管壁或從破口處向外生長，形成繼發(fā)腹腔妊娠。④盆腔血腫及感染。輸卵管破裂出血形成血腫，反復出血積聚于子宮旁或直腸窩后方大血腫，隨時間遷延，血腫機化，外包一層結(jié)締組織假包膜成為陳舊性宮外孕，形成盆腔內(nèi)實性包塊，日久可引起感染、化膿。⑤胚胎或胎兒退化。有些輸卵管妊娠，孕卵種植在壺腹部黏膜破裂，未侵入管肌壁，因營養(yǎng)不良胚胎早期死亡，自行退化而自愈。

子宮內(nèi)膜和肌壁的變化：子宮飽滿且柔軟，內(nèi)膜增厚。

2.1.2 臨床表現(xiàn)

在流產(chǎn)或破裂前，一般無明顯癥狀，破裂后腹痛為主要癥狀。患者出現(xiàn)停經(jīng)、陰道淋漓出血、腹痛、附件區(qū)包塊、尿HCG滴度一般比正常宮內(nèi)妊娠低。部分患者有異位妊娠破裂大出血而致出血性休克。

2.1.3 輸卵管妊娠的超聲診斷

①子宮本身。子宮飽滿如孕40 d大??；子宮腔內(nèi)無胎囊光環(huán)；子宮腔內(nèi)回聲增多，表現(xiàn)多樣性，這些回聲來自宮內(nèi)蛻膜及出血，囊性蛻膜結(jié)構(gòu)或蛻膜較多者有時易誤認為是滯留流產(chǎn)。鑒別點為：宮外孕蛻膜囊若而暗的回聲，宮內(nèi)胎囊光環(huán)蛻膜為較強回聲。②附件區(qū)包塊。③子宮直腸窩。子宮直腸窩超聲圖像可見直腸窩內(nèi)有液性暗區(qū)，量可多可少，有時因盆腔有粘連，直腸窩內(nèi)沒有或或僅有極少量液體。④腹腔。少數(shù)患者可因輸卵管流產(chǎn)繼發(fā)腹腔妊娠，腹腔內(nèi)可見包塊及胎囊。

2.1.4 輸卵管妊娠的超聲圖像分型

①胎囊型：發(fā)生時間短，輸卵管未破裂。在壺腹部可掃及一完整的無回聲囊，大小約2 cm左右，有時可看到胎芽及心管搏動，周邊血流較豐富，為低阻血流。②包塊型：輸卵管已破裂，或已流產(chǎn)，流出的胎囊組織與血塊凝集在一起形成包塊。由于包塊形成時間長短的不同，故聲像圖表現(xiàn)各不相同，包塊衰減包塊型、混合包塊型、實性包塊型。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)之后形成血塊不久表現(xiàn)為衰減包塊型；混合包塊型：輸卵管已破裂較長時間，已形成極大的血凝塊，與流出的胎囊相混融合，成為一復雜包塊；實時包塊型為陳舊性宮外孕。③出血型：宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)大量出血，以致腹腔內(nèi)多處出現(xiàn)不規(guī)則游離無回聲區(qū)，尤其是子宮直腸窩、髂窩三角，肝腎間隙最明顯。

凡可疑宮外孕患者，超聲探查盆腔、腹腔內(nèi)出血時，應按子宮直腸窩、髂窩、中腹側(cè)面、上腹肝周圍、肝腎隱窩部位掃查，以免漏診。有時在子宮直腸窩內(nèi)無積血，而在髂窩內(nèi)有大量血液。因此，盆腹腔內(nèi)積血的分布受出血的多少、盆腔有無粘連的影響，子宮直腸窩陰性者，并不能排除宮外孕。

2.1.5 輸卵管妊娠的鑒別診斷

①黃體囊狀破裂。②急性盆腔炎：有發(fā)熱、急性下腹痛、白細胞升高。③早期流產(chǎn)。④卵巢囊狀扭轉(zhuǎn)。⑤急性闌尾炎。

2.2 輸卵管間質(zhì)部妊娠

由于此處有較厚的肌肉，故破裂時間推遲。

2.3 卵巢妊娠

較少見，大多不超過3個月而破裂。

2.4 殘角子宮妊娠

殘角子宮肌壁發(fā)育欠佳，多在妊娠4個月發(fā)生破裂。

2.5 腹腔妊娠

較罕見。

2.6 宮內(nèi)宮外同時妊娠

極罕見。

3 討 論

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，嚴重威脅著婦女健康，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年來，宮外孕的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病率占所有妊娠婦女的0.3%～1%，典型的宮外孕臨床不難確診，對于不典型的患者，目前所采用的輔助檢查有：血人絨毛促性腺激素

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