王端勛 閆小磊 朱 光 閆興德 閆國富 候 磊

河南鹿邑縣人民醫(yī)院骨科 鹿邑 477200

胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷在臨床上是比較常見的，往往會留下比較嚴(yán)重的后遺癥。自1999—2010年，對101例胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷病人進行手術(shù)治療，收到較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組101例中均為胸9至腰2段椎體骨折合并脊髓神經(jīng)損傷。男69例，女32例，年齡21～62歲。傷后就診時間最短30min，最長1周，平均2d。致傷原因：高處墜傷68例，重物砸傷12例，交通事故傷19例，其他2例。脊髓完全損傷26例，不全損傷62例，僅有肌力和感覺減退13例。傷后6h內(nèi)急診手術(shù)治療35例，24h內(nèi)手術(shù)47例，1～3d手術(shù)治療12例，3d后手術(shù)7例。均采用脊柱骨折后路椎管減壓，脊髓神經(jīng)探查及釘棒椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2療效評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：椎體骨折的高度基本恢復(fù)，雙下肢肌力在四級以上，感覺基本上完全恢復(fù)，二便功能接近正常，恢復(fù)正常工作；良：椎體的高度大部分恢復(fù)，雙下肢肌力感覺大部分恢復(fù)，二便功能尚可，生活可以自理；差：椎體高度恢復(fù)小于1／2，感覺運動無恢復(fù)，二便功能喪失，生活不能自理。

1.3治療效果本組101例，均得到滿意隨訪。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)32例，占31.7%；良52例，占51.5%；差17例，占16.8%。本組優(yōu)良率達83.2%。對療效差的17例病人中，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)脊髓明顯受壓，硬膜內(nèi)探查可見脊髓完全橫斷傷。

2 治療方法

在連硬外麻醉或全身麻醉下施行手術(shù)，取俯臥位脊柱后正中切口。在剝離顯露椎板時，要先從正常椎體開始顯露，上下椎體向骨折椎體小心剝離，以防因椎板骨折操作不慎造成脊髓的再損傷；在骨折椎體的上下椎體的上關(guān)節(jié)突的項背部與相應(yīng)橫突中點偏上為進針點，先放入定位針，C型臂透視確認(rèn)位置后再分別植入相應(yīng)的椎弓根螺絲釘；要防止進入椎管造成脊髓醫(yī)源性的損傷。最后放置合適長度的并且預(yù)彎的棒體，注意此時不要再撐開椎體距離，因為靠棒的弧度和釘?shù)慕嵌染妥阋钥梢约m正骨折椎體的楔形改變。否則，容易造成脊柱的不穩(wěn)定。如果合并椎體滑脫，可以增加椎體固定的節(jié)數(shù)。

釘棒固定以后，行椎管探查術(shù)，要從兩端正常的椎管進行減壓，開始要先使用小型號的椎板咬骨鉗，減壓要徹底，尤其是與上位椎體交接處，往往是椎管最狹窄的部位。術(shù)中生理鹽水沖洗時不要對著硬膜；如果椎管內(nèi)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有較大的骨折塊，可以從一側(cè)側(cè)前方進行減壓，小心將骨塊進行復(fù)位，注意不要損傷脊髓，一般情況下前方的骨塊在釘棒固定后會自動部分復(fù)位，因為后方已經(jīng)減壓，不處理稍微突出于椎管的骨塊，也不會造成脊髓神經(jīng)壓迫，如果一味的追求骨塊處理的話，會失得其反，造成脊髓不必要的損傷。

3 治療體會

對于脊柱骨折病人，要注意防止脊髓再損傷的發(fā)生，因為骨折造成脊柱的不穩(wěn)定性，失去了對脊髓的保護功能。所以在搬動病人時要注意平板樣的挪動和整體翻身，一旦在傷后出現(xiàn)脊髓損傷癥狀或癥狀加重者，是急診手術(shù)的適應(yīng)證。不可消極的觀察治療，貽誤脊髓神經(jīng)恢復(fù)的最佳時機。Denisa等［1］認(rèn)為，對于無神經(jīng)損傷的胸腰椎不穩(wěn)定性骨折有以下表現(xiàn)時也應(yīng)該手術(shù)治療：（1）在側(cè)位X線片上有超過50%的椎體高度喪失；（2）側(cè)位X線片有超過20%的后突畸形；（3）在CT片上有超過40%的椎管侵犯。

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷，魏富鑫等［2］通過生物力學(xué)測試比較表明，單節(jié)段固定與雙節(jié)段固定均能明顯提高失穩(wěn)模型的穩(wěn)定性，重建骨折脊柱的正常序列及即可穩(wěn)定性。所以在臨床上都應(yīng)該積極的早期手術(shù)探查并恢復(fù)骨折脊柱的穩(wěn)定性，解除骨塊或血腫對脊髓的壓迫越早，脊髓恢復(fù)就越快越完全，殘留下的脊髓損傷后遺癥就越少，癥狀就越輕；一般應(yīng)在脊髓損傷壞死前6h內(nèi)手術(shù)，最遲不超過24 h，否則脊髓變性就不再容易恢復(fù)。

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷早期手術(shù)治療，即使神經(jīng)功能沒有恢復(fù)，也有手術(shù)的必要，因為糾正了脊柱畸形，恢復(fù)了脊柱的穩(wěn)定性，減少了長期畸形造成的后關(guān)節(jié)紊亂及退行性的關(guān)節(jié)炎，遺留遠期頑固性的腰背痛，因此大多數(shù)學(xué)者還是主張早期復(fù)位，且能取得良好療效；也有學(xué)者認(rèn)為，胸腰椎屈曲型壓縮骨折壓縮程度在30%以上，爆裂性的骨折在25%以上，以及受傷時間2周以內(nèi)者均適合手術(shù)治療［3］。

總之，胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的病人，如果治療不當(dāng)，往往會貽誤治療時機，造成脊髓損傷不能恢復(fù)或恢復(fù)不理想，尤其是不完全性脊髓損傷僅僅是因為局部壓迫造成的，更應(yīng)該行早期手術(shù)治療，才能爭取恢復(fù)的機會。即使是完全性的脊髓損傷，也應(yīng)該爭取早期手術(shù)探查治療，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

［1］Denisa OA，Shaffrey CI，Jane JA，et al.Surgial approches for the correction of unstable thoracolumbar bust fracture：a retrosoective analysis of treatment outcomes［J］.J Neurosurg，1995，83（6）：977.

［2］魏富鑫，劉少喻 .單節(jié)段與雙節(jié)段椎弓釘固定胸腰椎單椎體骨折的生物力學(xué)比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17：46.

［3］沈宏生，平進忠，段松 .椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（10）：856.