劉持旺 劉愛(ài)榮

·臨床論著·

經(jīng)會(huì)陰橫切口橫縫肛提肌治療直腸前突性功能性便秘*

劉持旺①劉愛(ài)榮**

目的探討經(jīng)會(huì)陰橫切橫縫法治療直腸前突性功能性便秘的療效。方法2011年9月～2013年3月，選取菏澤家政職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院直腸前突性功能性便秘38例，采用會(huì)陰部橫行切口，鈍性分離直腸陰道隔，7號(hào)線橫行縫合兩側(cè)肛提肌。結(jié)果手術(shù)時(shí)間23～40 min,平均28 min；術(shù)中出血8～35 ml，平均15 ml；術(shù)后疼痛Ⅰ度35例，Ⅱ度3例；肛門墜脹感36例；住院時(shí)間6～10 d，平均8 d。術(shù)后隨訪時(shí)間7～12個(gè)月，便秘治愈36例，好轉(zhuǎn)2例。結(jié)論經(jīng)會(huì)陰入路橫行縫合法治療直腸前突性功能性便秘療效肯定，手術(shù)安全。

會(huì)陰； 橫行縫合； 直腸前突； 便秘

引起中老年女性功能性便秘的諸多原因中，直腸前突占首位[1]，而在臨床治療方面尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)人主張手術(shù)治療，但缺乏令人滿意的標(biāo)準(zhǔn)[2]。遵循外科微創(chuàng)理念[3,4]，2011年9月～2013年3月，我們對(duì)菏澤家政職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科收治的38例直腸前突性功能性便秘采用會(huì)陰部橫切口橫行縫合兩側(cè)肛提肌以加強(qiáng)直腸前壁的方法治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，均為女性，年齡29～67歲，平均50.6歲。病程6～30年，平均13.6年。均有排便困難癥狀，其中排便困難伴排便不盡感32例，伴肛門堵塞感25例，便時(shí)疼痛9例，偶有便血2例。排便間隔時(shí)間1 d 1例，2～3 d 9例，3～5 d 20例，5～7 d 4例，>7 d 4例。排便時(shí)間<10 min 2例，10～15 min 6例，15～20 min 15例，20～25 min 5例，25～30 min 6例，>30 min 4例。常硬塊狀排便者17例，常質(zhì)軟排便者8例，硬塊狀排便與軟便交替者13例。排便方式：自然排便5例，需服用瀉藥助排14例，手法按壓協(xié)助排便者18例，灌腸協(xié)助排便者1例。便秘程度[5]：輕度3例(癥狀輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調(diào)整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便)，中度31例(癥狀較重，甚至影響日常生活，藥物治療可以緩解)，重度4例(排便痛苦且持續(xù)，嚴(yán)重影響日常生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無(wú)效)。直腸指診、肛門鏡檢查：直腸前壁齒狀線上方均可觸及一個(gè)圓形或卵圓形薄弱區(qū)，觸及囊袋突入陰道內(nèi)，14例合并混合痔，無(wú)直腸黏膜內(nèi)脫垂、肛裂、肛瘺等疾患；肛門肌電圖檢查排除盆底肌痙攣綜合征；B超、纖維結(jié)腸鏡檢查排除腸道占位性病變；結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)提示腸道傳輸功能正常；排糞造影[6]：直腸呈囊袋狀突向前方，鋇劑通過(guò)不暢，呈現(xiàn)為囊袋狀、鵝頭狀，邊緣光滑，向前突出輕度(0.6～1.5 cm)2例，中度(1.6～3 cm)24例，重度(≥3 cm)12例。產(chǎn)科病史：自然足月分娩31例(1～6胎，平均2.4胎)，其中16例有會(huì)陰側(cè)切史，7例剖宮產(chǎn)史(2例2次剖宮產(chǎn))。

直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①最近3個(gè)月應(yīng)包括以下2個(gè)或以上癥狀：至少25%的排便有努掙，為硬糞塊，有不完全排空感，有肛門直腸阻塞感，需用手幫助排便，每周排便少于3次；②不用瀉藥軟糞便少見(jiàn)；③不符合腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④排除器質(zhì)性便秘及內(nèi)分泌、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、伴有其他嚴(yán)重軀體及精神性疾患。(2)直腸指診可觸及直腸前壁松弛、薄弱并突入陰道。(3)排糞造影，可顯示直腸前突的深度和長(zhǎng)度，為診斷本病的可靠依據(jù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：已婚已育女性；具有出口梗阻型便秘的臨床表現(xiàn)；需要輔助方法協(xié)助排便；直腸前壁可觸及明顯凹陷并向陰道方向突出；符合直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn)；排糞造影直腸前突在中度以上；經(jīng)6個(gè)月系統(tǒng)保守治療無(wú)效；患者要求或完全同意手術(shù)方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或伴有其他嚴(yán)重軀體及精神性疾患；器質(zhì)性便秘；有肛管括約肌收縮異常、直腸黏膜內(nèi)脫垂、肛裂、肛瘺、腸道炎癥、腸道慢傳輸性便秘、骶直分離者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 清潔灌腸，碘伏擦洗陰道，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 手術(shù)方法 骶管麻醉，截石位，直腸內(nèi)置入碘伏棉球一枚，會(huì)陰、陰道碘伏消毒。陰道正后方會(huì)陰部皮膚做橫行切口，長(zhǎng)約4 cm，向上縱行分離陰道后壁達(dá)直腸前壁囊袋狀薄弱區(qū)上方約1 cm處，插入示指向兩側(cè)鈍性分離陰道后壁，直視下暴露兩側(cè)肛提肌，自直腸前壁薄弱區(qū)上方自上而下用7號(hào)絲線間斷橫行縫合兩側(cè)肛提肌(不可刺入直腸)，一般縫合4～5針，針距0.6 cm左右。修剪切口皮緣，橫行縫合，切口內(nèi)放置橡皮引流條。肛門部位重新消毒，對(duì)術(shù)前伴有肛門瘢痕性狹窄者，選肛門左側(cè)或者右側(cè)，垂直插入細(xì)針刀進(jìn)行瘢痕狹窄環(huán)松解，較大的內(nèi)痔核行消痔靈注射，炎性或血栓性外痔行皮下清理，其他痔核不處理。

1.2.3 術(shù)后處理 平臥位，禁食8 h，常規(guī)靜滴甲硝唑、林可霉素4天，術(shù)后48 h拔除引流條及導(dǎo)尿管，密切觀察體溫變化及肛門部表現(xiàn)，術(shù)后3周、1個(gè)月、3個(gè)月、7個(gè)月、1年隨訪，重點(diǎn)了解術(shù)后局部愈合情況、排便情況、排糞造影情況。

1.2.4 療效判定

(1)便秘診治標(biāo)準(zhǔn)[1，5]：治愈，每日排便1～2次，5 min排盡；直腸指診，直腸袋狀凹陷消失，無(wú)糞塊存積；排糞造影，鋇劑完全排空。好轉(zhuǎn)，2～3 d排便1次，排便時(shí)間較術(shù)前縮短，間斷用瀉藥；直腸指診，直腸袋狀凹陷消失，少量糞塊存積；排糞造影，鋇劑基本排空。無(wú)效，癥狀無(wú)明顯改善；直腸指診，直腸袋狀凹陷消失，有糞塊存積；排糞造影，鋇劑不能完全排空。

(2)疼痛參照1975年衡水全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的術(shù)后疼痛觀察標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度：肛門輕微疼痛，不必處理；Ⅱ度：肛門疼痛，無(wú)明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解；Ⅲ度：肛門疼痛較重，需用哌替啶類藥物方能止痛。

(3)直腸黏膜內(nèi)脫垂判定，參照1999年P(guān)escatori制定的分度標(biāo)準(zhǔn)[6]，0度：直腸黏膜無(wú)明顯脫垂；Ⅰ度：直腸黏膜脫垂在肛管直腸環(huán)以下；Ⅱ度：直腸黏膜脫垂在齒狀線水平；Ⅲ度：直腸黏膜脫垂在肛管水平。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間23～40 min，平均28 min；術(shù)中出血8～35 ml，平均15 ml。35例術(shù)后肛門Ⅰ度疼痛，未行處理，3例術(shù)后Ⅱ度疼痛，服用一般止痛藥后緩解。術(shù)后有肛門墜脹感者36例，其中22例僅限于排便時(shí)墜脹，并于術(shù)后3周左右自行消失，未再進(jìn)一步處理，14例術(shù)后1個(gè)月仍有便時(shí)墜脹，檢查為直腸黏膜內(nèi)脫垂Ⅰ度12例、Ⅱ度2例，給予消痔靈直腸黏膜下補(bǔ)充注射后有12例患者墜脹感消失。但仍有2例患者感排便不盡。住院時(shí)間6～10 d，平均8 d。

術(shù)后3個(gè)月均來(lái)院復(fù)查，肛門自制功能良好，無(wú)肛門狹窄、失禁、感染、直腸陰道瘺等，其中36例排便時(shí)無(wú)明顯不適感，2例仍有排便不盡感，但直腸指診直腸前壁無(wú)凹陷感，肛鏡下檢查未見(jiàn)明顯異常，囑進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，定期隨訪。

術(shù)后1年來(lái)院復(fù)查34例，術(shù)后7個(gè)月來(lái)院復(fù)查4例。其中，治愈36例：術(shù)前排便困難癥狀消失，能夠做到自然順利排便，排便間隔時(shí)間<2 d，且排便時(shí)間在5 min以內(nèi)，無(wú)肛門墜脹、排便不盡、疼痛等不適感，直腸指診，直腸前壁薄弱凹陷消失，無(wú)糞便殘留，排糞造影鋇劑完全排空；好轉(zhuǎn)2例：為術(shù)后7個(gè)月的患者，術(shù)前排便困難癥狀消失，能自然順利排便，且排便間隔時(shí)間<2 d，但常有排便不盡感，無(wú)其他明顯不適，直腸指診，直腸前壁薄弱凹陷消失，無(wú)糞便殘留，排糞造影鋇劑完全排空。所有患者肛門自制功能良好，總有效率100%。

3 討論

正常情況下，女性的直腸前壁受直腸陰道隔的保護(hù)，直腸陰道隔主要由盆內(nèi)筋膜及肛提肌中線交叉纖維與會(huì)陰體融合構(gòu)成，直腸陰道隔若存在發(fā)育缺陷或出現(xiàn)退行性變、分娩損傷、腹壓增加等，即可導(dǎo)致直腸前突，其中妊娠次數(shù)與直腸前突的發(fā)生有密切的關(guān)系，分娩損傷是引起本病的常見(jiàn)原因，便秘則易誘發(fā)或加重本病，不良的排便習(xí)慣易促使大便進(jìn)入松弛的直腸前壁構(gòu)成的盲袋內(nèi)，使患者出現(xiàn)排便“不盡”感，并誘使患者再次用力，使直腸前壁更加松弛，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)[6]。

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，以往本病主要發(fā)生于老年女性，但近年來(lái)由于人們生活水平的提高，胎兒發(fā)育較大，增加了自然分娩的難度，使會(huì)陰撕裂和會(huì)陰側(cè)切的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致中青年女性也有較高的發(fā)生率，應(yīng)引起注意，但這并不意味著鼓勵(lì)臨床采取剖宮產(chǎn)。

直腸前突主要表現(xiàn)為排便困難、不盡、墜脹與堵塞感，有些患者可有“陣發(fā)性宮縮樣”疼痛，長(zhǎng)期的排便困難又易誘發(fā)或加重痔、肛裂、直腸黏膜內(nèi)脫垂、膀胱與子宮脫垂等疾病，為使大便能夠排出，部分患者長(zhǎng)期依賴瀉藥、灌腸或用手經(jīng)陰道向后按壓協(xié)助排便，甚至部分患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)與心理障礙，直接影響患者的生活質(zhì)量。直腸前突的診斷并不困難，雖然確診需要?jiǎng)討B(tài)排便造影，但對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，多數(shù)患者可以根據(jù)臨床癥狀結(jié)合肛門指診進(jìn)行診斷。值得注意的是，肛門部其他疾病也可出現(xiàn)類似于直腸前突的表現(xiàn)，而直腸前突患者也不一定均有癥狀，故術(shù)前對(duì)病情要進(jìn)行全面的分析[8]，由于多數(shù)患者發(fā)生于基層農(nóng)村，應(yīng)該加強(qiáng)基層農(nóng)村的預(yù)防保健宣傳工作，特別對(duì)于身體瘦弱、曾經(jīng)難產(chǎn)、會(huì)陰損傷或側(cè)切、多胎史等具有易患因素的女性，通過(guò)調(diào)節(jié)飲食、糾正不良排便習(xí)慣、指導(dǎo)肛提肌功能訓(xùn)練等措施，進(jìn)行早期臨床干預(yù)，勿使隱性患者轉(zhuǎn)為顯性患者，從而增加患者的痛苦和臨床治療難度。

實(shí)際上，直腸前突屬于不可逆的機(jī)械性病變，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，保守治療往往難以湊效，手術(shù)治療應(yīng)為首選[9]，醫(yī)生可根據(jù)病人的具體病情選擇相應(yīng)的手術(shù)方法[6]。經(jīng)會(huì)陰橫行切口，并未損傷陰道后壁，也未切割直腸黏膜，故感染機(jī)會(huì)小；主要靠鈍性分離法顯露兩側(cè)肛提肌，故術(shù)中出血少；用不吸收線橫行縫合縫線永久留置起到類似于補(bǔ)片的作用，加強(qiáng)了直腸陰道隔。但本術(shù)式因未剪開(kāi)陰道后壁，術(shù)中操作具有一定的難度，留置線的持續(xù)牽拉容易引起肛門墜脹(36/38，94.7%)或排便不盡感(2/38，5.3%)，術(shù)前應(yīng)向患者交待清楚，估計(jì)這也與未切除多余的直腸黏膜，致使術(shù)后直腸黏膜松弛脫垂(14/38，36.8%)有關(guān)，而當(dāng)機(jī)體適應(yīng)以后該癥狀多數(shù)會(huì)逐漸緩解，在手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)期，瘢痕組織的粘連固定作用也會(huì)使該癥狀逐漸消失，建議術(shù)中常規(guī)消痔靈注射以加強(qiáng)直腸黏膜的固定性，減少肛門墜脹發(fā)生的機(jī)會(huì)。至于2例患者長(zhǎng)期遺留排便不盡感，估計(jì)與縫線永久留置導(dǎo)致的局部反應(yīng)有關(guān)，由于明顯改善了患者術(shù)前排便困難癥狀，我們認(rèn)為利大于弊。對(duì)術(shù)前伴有的痔術(shù)中應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚g(shù)后7個(gè)月～1年隨訪表明，所有患者的術(shù)前排便困難癥狀均得到了不同程度的緩解，且肛門自制功能良好，故我們認(rèn)為該術(shù)式是可行的。

本術(shù)式雖然解決了術(shù)前的主要癥狀，但術(shù)后早期較高的肛門墜脹率，容易使患者產(chǎn)生不安，有待于繼續(xù)探索改進(jìn)。

1 王 舉,王 磊,張文梁,等.直腸前壁修補(bǔ)聯(lián)合痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療老年直腸前膨出的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010,30(17):2426-2427.

2 江從慶，錢 群，胡金香，等.經(jīng)肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù).中華胃腸外科雜志，2010，13(3)：231-232.

3 黃志強(qiáng).2011,微創(chuàng)外科無(wú)處不在——祝賀《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊10周年.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(1):1.

4 許 軍,翟 博.淺談精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時(shí)代的理性思維.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012,12(11):984-986.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年,武漢).中華消化雜志,2013,33(5):291-296.

6 劉寶華,蘭 平,張安平.結(jié)直腸良性疾病外科治療.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012.77-110.

7 便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn).中華胃腸外科雜志,2007,10(6):579-580.

8 嵇 武,姜 軍,朱維銘,等.腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除在重度功能性便秘治療中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(3):273-276.

9 朱 蘭.女性盆腔支持缺陷性疾病與便秘.中華胃腸外科雜志,2011,14(12):923-924.

(修回日期：2014-01-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TransverseSutureofMusculiLevatorAniviaTransversePerinealIncisionforFunctionalConstipationCausedbyRectocele

LiuChiwang①,LiuAirong②.①SurgeryTeachingRoom,HezeProfessionalCollegeonHousehold,Shanxian274300,China;②DepartmentofObstetricsandGynecology,ShanxianCentralHospital,Shanxian274300,China

ObjectiveTo investigate the effect of transverse suture of musculi levator ani via transverse perineal incision for functional constipation caused by rectocele.MethodsFrom September 2011 to March 2013, 38 cases of functional constipation caused by rectocele were selected. Patients

transverse incision of perineum, blunt separation of rectovaginal septum, transverse suture of both sides of musculi levator ani with 7#suture.ResultsOperative time was 23-40 min, with an average of 28 min; intraoperative blood loss was 8-35 ml, with an average of 15 ml; postoperative pain included 35 cases of grade Ⅰ and 3 cases of grade Ⅱ; anal bulge was found in 36 cases; hospital stay was 6-10 d, with an average of 8 d. All cases were followed up for 7-12 months, 36 cases were cured and 2 cases improved.ConclusionPerineal approach transverse suture of musculi levator ani is safe and effective for the treatment of functional constipation caused by rectocele.

Perinea; Transverse suture; Rectocele; Constipation

山東省高?？蒲邪l(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目(J11LF84)

R657.1

：A

：1009-6604(2014)05-0410-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.008

2013-08-31)

①(菏澤家政職業(yè)學(xué)院外科教研室，單縣 274300)

②(山東省單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，單縣 274300)