渠 浩 杜燕夫 李敏哲 張峪東 沈 薦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普通外科，北京 100020)

·短篇論著·

腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中近端腸管血運(yùn)障礙的原因分析(附17例報(bào)告)

渠 浩 杜燕夫*李敏哲 張峪東 沈 薦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普通外科，北京 100020)

目的探討腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中出現(xiàn)近端腸管血運(yùn)障礙的原因。方法2009年10月～2013年10月311例腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中，出現(xiàn)吻合口近端腸管血運(yùn)改變17例，采取溫生理鹽水濕敷，0.5%普魯卡因溶液5～10 ml做系膜封閉，或?qū)⒖梢赡c管標(biāo)記后還納入腹腔等保守治療措施。結(jié)果吻合口近端腸管血運(yùn)障礙原因：3例結(jié)腸系膜血管解剖變異，14例手術(shù)操作不當(dāng)。12例腸管血運(yùn)恢復(fù)正常，5例仍然出現(xiàn)近端腸管缺血性壞死，行壞死腸段切除術(shù)。17例術(shù)后均未發(fā)生吻合口出血、壞死或吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)任何不適，半年后復(fù)查腸鏡：吻合口直徑、顏色，腸壁血運(yùn)均正常。9例加做保護(hù)性造口，術(shù)后6個(gè)月行造口還納術(shù)，術(shù)后腸道功能正常。結(jié)論腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中近端腸管血運(yùn)障礙與結(jié)腸系膜血管的解剖學(xué)因素及手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)。

腹腔鏡； 直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)； 并發(fā)癥

歷經(jīng)十余年的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已普及，很多技術(shù)瓶頸也逐步突破，但仍有一些問(wèn)題困擾著手術(shù)醫(yī)生。腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中吻合口近端腸管血運(yùn)障礙就是其中之一，一旦發(fā)生，增加術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。我科2009年10月～2013年10月完成腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)311例，出現(xiàn)吻合口近端腸管血運(yùn)改變17例(5.5%)，本文對(duì)腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)中吻合口近端腸管血運(yùn)障礙的原因及對(duì)策進(jìn)行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡56～79歲，中位年齡65歲。腫瘤位置：乙狀結(jié)腸下段4例，直腸與乙狀結(jié)腸交界處6例，直腸上段5例，直腸中段2例。術(shù)前分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例。術(shù)前腸鏡病理證實(shí)均為腺癌。

1.2 方法

17例均施行腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)[1]。離斷結(jié)腸系膜后，2例在腹腔內(nèi)見(jiàn)吻合口近端腸管血運(yùn)障礙，15例在腹腔外操作時(shí)發(fā)現(xiàn)腸壁缺血，表現(xiàn)為節(jié)段性顏色發(fā)暗，進(jìn)而變黑，腸壁失去彈性、光澤、蠕動(dòng)能力。腹腔鏡下判斷腸管生機(jī)，對(duì)于結(jié)腸來(lái)說(shuō)特征性的表現(xiàn)是腸壁失張力，正常結(jié)腸袋形態(tài)消失，腸壁變平，成囊狀。發(fā)現(xiàn)血運(yùn)改變后，我們采取以下措施：溫生理鹽水紗布濕敷腸管；0.5%普魯卡因溶液5～10 ml做腸管系膜封閉；同時(shí)將血運(yùn)改變腸管標(biāo)記后還納入腹腔，觀察至少15 min。12例血運(yùn)改善，色澤、彈性及蠕動(dòng)能力恢復(fù)，繼續(xù)按預(yù)定步驟完成腸吻合術(shù)，其中4例由于局部近端腸壁顏色仍較正常發(fā)暗，考慮為靜脈回流受影響，加做保護(hù)性末端回腸造瘺。末端回腸造瘺選擇距回盲部60 cm左右的回腸，經(jīng)左下腹的輔助切口提出，可行單腔造瘺，也可行雙腔造瘺。5例經(jīng)上述處理后，吻合口近端腸襻血運(yùn)無(wú)改善，完全失去彈性、光澤、蠕動(dòng)能力，考慮已壞死，行壞死腸段切除，其中3例由于壞死腸襻較廣泛，在游離脾曲結(jié)腸后行腸吻合術(shù)；2例由于乙狀結(jié)腸部分壞死，較為局限，且乙狀結(jié)腸本身較長(zhǎng)，未游離脾曲，行近端部分乙狀結(jié)腸切除再吻合術(shù)。此5例均加做保護(hù)性末端回腸造瘺。

2 結(jié)果

近端腸管血運(yùn)改變的部位：部分降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸3例，部分乙狀結(jié)腸14例。12例經(jīng)生理鹽水濕敷、腸系膜封閉后腸管血運(yùn)恢復(fù)正常，5例仍然出現(xiàn)近端腸管缺血性壞死，行壞死腸段切除術(shù)。17例術(shù)后均未發(fā)生吻合口出血、壞死或吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)任何不適，半年后復(fù)查腸鏡：吻合口直徑、顏色，腸壁血運(yùn)均正常。9例加做保護(hù)性末端回腸造瘺者，術(shù)后6個(gè)月行造口還納術(shù)，術(shù)后腸道功能正常。

3 討論

腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中導(dǎo)致近端腸管血運(yùn)障礙的因素主要有2個(gè)方面：①結(jié)腸系膜血管的解剖學(xué)因素，具體來(lái)說(shuō)是指結(jié)腸系膜邊緣血管弓的解剖變異，如Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)的變異，本組3例考慮與這一因素有關(guān)；②手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)?shù)囊蛩兀窘M14例，包括術(shù)中誤傷邊緣動(dòng)脈(2例)，體外操作部分對(duì)系膜過(guò)度的牽拉、捻挫或卡壓(12例)。

3.1 影響近端腸管血運(yùn)的解剖學(xué)因素

結(jié)腸壁的直接血供來(lái)源是邊緣血管弓[2]，所謂邊緣血管弓是指連接各主要結(jié)腸干血管的一條通道，各主要結(jié)腸干血管首先注入到邊緣血管弓，再由血管弓發(fā)出直血管營(yíng)養(yǎng)腸壁。如果術(shù)中我們結(jié)扎了一支甚至兩支結(jié)腸干血管，只要邊緣血管弓的完整性能得以保留，就不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)腸襻的缺血壞死。也就是說(shuō)，邊緣血管弓的完整性、通暢性、灌注性(直徑)是決定腸管存活率的關(guān)鍵。

邊緣血管弓在不同區(qū)段粗細(xì)不等、搏動(dòng)強(qiáng)弱不一，有時(shí)甚至中斷，對(duì)結(jié)腸的切除、吻合造成影響，最常見(jiàn)的三處吻合不全區(qū)域：①回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈之間；②中結(jié)腸動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈之間的Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)；③乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支與直腸上動(dòng)脈之間的 Sudeck危險(xiǎn)區(qū)[3，4](圖1)。

對(duì)于腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)有較大影響的是脾曲的Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)。Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)是指橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合。圖2是吻合存在，圖3是吻合薄弱，圖4是吻合缺如。文獻(xiàn)【5，6】報(bào)道吻合存在、吻合薄弱、吻合缺如的比例分別是48%、9%、43%。對(duì)于吻合缺如甚至吻合薄弱的病人，如果我們術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesentery artery, IMA)主干，那么近端腸管，包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸出現(xiàn)血運(yùn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。

本組3例術(shù)中部分降結(jié)腸及全部近端乙狀結(jié)腸缺血性改變，經(jīng)保守治療后仍有腸壞死，行壞死腸襻切除(圖5)，這3例的特點(diǎn)是缺血壞死腸襻的范圍較為廣泛，考慮與Griffiths點(diǎn)的吻合缺如或吻合薄弱有關(guān)。故在腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)中，術(shù)中選擇低位處理IMA(圖6)[7]，保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colonic artery, LCA)，是克服這一解剖變異所致風(fēng)險(xiǎn)的措施。當(dāng)然即使是低位結(jié)扎IMA也應(yīng)遵循CME的原則：結(jié)扎血管時(shí)解剖到上一級(jí)血管的主干，同時(shí)徹底清掃IMA起始部至LCA起始部之間的中央淋巴結(jié)[8～10]。

3.2 影響近端腸管血運(yùn)的手術(shù)操作因素及教訓(xùn)

本組14例與手術(shù)操作有關(guān)，其中2例術(shù)中經(jīng)保守治療后因吻合口近端乙狀結(jié)腸部分缺血壞死而行壞死腸段切除。這2例的特點(diǎn)是壞死腸襻較為局限，術(shù)中即證實(shí)在處理IMA后，因過(guò)度向腸壁方向游離系膜導(dǎo)致邊緣動(dòng)脈弓損傷，從而引起自邊緣動(dòng)脈弓受損處到預(yù)切斷處的近端腸管血運(yùn)障礙。術(shù)中腹腔鏡下處理IMA后，應(yīng)沿IMA的走行投影方向，斜行向下向直腸壁方向游離系膜，切勿垂直向腸壁方向處理，在清掃系膜淋巴結(jié)的同時(shí)保留近端邊緣動(dòng)脈弓的完整性，直到預(yù)切斷腸壁處。余12例因腸管及系膜提出體外后過(guò)度牽拉、捻挫，使腸壁及系膜血管血栓形成，引起血運(yùn)障礙；或由于輔助切口過(guò)小或切口保護(hù)器直徑較小，系膜較為肥厚，體外操作時(shí)對(duì)系膜卡壓時(shí)間較長(zhǎng)而引起血運(yùn)障礙。術(shù)中應(yīng)提倡輕柔操作，避免過(guò)度牽拉、捻挫；輔助切口大小應(yīng)該適當(dāng)，不能對(duì)組織造成卡壓。

圖1 箭頭所示為Sudeck危險(xiǎn)區(qū) 圖2 吻合存在[5] 圖3 吻合薄弱[5] 圖4 吻合缺如[5] ANAST：吻合；MC：結(jié)腸中動(dòng)脈；ALC：左結(jié)腸動(dòng)脈升支； MA：邊緣動(dòng)脈 圖5 箭頭所指的是正常腸管與缺血腸管的分界線，壞死結(jié)腸管壁失張力，正常結(jié)腸袋形態(tài)消失，色澤發(fā)暗 圖6 1為高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈的位置；2為保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位處理的位置[7]

3.3 處理措施

術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸管血運(yùn)障礙，應(yīng)采取措施恢復(fù)腸管的生機(jī)，常用的措施包括：緩解較小的輔助切口或切口保護(hù)器對(duì)系膜的壓迫；溫生理鹽水濕敷系膜；普魯卡因溶液做系膜封閉；將可疑腸管標(biāo)記后還納入腹腔，觀察至少15 min。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察后重新判斷腸管生機(jī)，如果恢復(fù)正?？砂搭A(yù)定步驟完成吻合；如經(jīng)再次判斷，證實(shí)腸管壞死，應(yīng)切除壞死腸襻，再行腸吻合術(shù)，多數(shù)情況下需要進(jìn)一步游離脾曲結(jié)腸方可完成吻合。如果對(duì)吻合口仍有疑慮，可行保護(hù)性末端回腸造瘺。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版).中華胃腸外科雜志,2009, 12 (5):310-312.

2 苗登順,時(shí)長(zhǎng)軍.結(jié)腸邊緣動(dòng)脈的應(yīng)用解剖.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),1988,8(4):279-281.

3 程邦昌,昌 盛,黃 杰,等.結(jié)腸代食管術(shù)中結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)的研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(21):1453-1456.

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(修回日期：2014-04-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

AnalysisoftheReasonsofHemodynamicDisorderofProximalColonSegmentduringLaparoscopicProctosigmoidSurgery:aReportof17Cases

QuHao,DuYanfu,LiMinzhe,etal.

DepartmentofSurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

ObjectiveTo investigate the reasons of hemodynamic disorder of proximal colon segment during laparoscopic proctosigmoid surgery.MethodsThe clinical data of 311 cases of laparoscopic proctosigmoid surgery performed from October 2009 to October 2013 in our department were reviewed. Hemodynamic disorder of proximal colon segment occurred in 17 cases. We carried out conservative treatment such as wet compress by warm physiological saline, mesentery block technique with 0.5% procaine solution (5-10 ml), and returning the marked questionable intestinal canal to abdominal cavity.ResultsThe hemodynamic disorder of proximal colon segments was due to anatomic variation of the meso colon vessels(3 cases) and improper surgical procedure(14 cases).The blood supply of colon segment recovered in twelve cases, and 5 cases underwent colectomy due to ischemic necrosis of proximal colon segment. No complications such as anastomotic leakage, bleeding or necrosis occurred in the 17 cases. The color, diameter of anastomotic stoma and blood supply of colon segment were normal under enteroscope 6 months after operation. Nine patients underqoing ileostomy

stoma-apothesis and intestinal function was normal after operation.ConclusionThe disorder of blood supply of proximal colon segment during laparoscopic proctosigmoid surgery is due to anatomic variation of mesocolon vascellum and the inappropriate operative procedure.

Laparoscopy; Proctosigmoid surgery; Complication

R656.9

：A

：1009-6604(2014)05-0458-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.022

2013-12-23)

*通訊作者，E-mail: qhqh0@sina.com