錢躍飛 葉亞芳

(浙江省寧波市李惠利醫(yī)院手術(shù)室，寧波 315040)

·護(hù)理園地·

肩關(guān)節(jié)鏡治療凍結(jié)肩的手術(shù)護(hù)理配合

錢躍飛 葉亞芳

(浙江省寧波市李惠利醫(yī)院手術(shù)室，寧波 315040)

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡在骨科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為治療肩關(guān)節(jié)疾患，包括肩袖損傷、凍結(jié)肩、上盂唇前后撕裂等的主要手段之一[1]。相對于傳統(tǒng)的切開手術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、觀察細(xì)致、直視下觀察和處理肩關(guān)節(jié)疾患的優(yōu)勢，同時其所擁有的廣泛視野也是切開手術(shù)無法比擬的。我院2010年1月～2012年12月對18例凍結(jié)肩患者實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例，男8例，女10例。年齡47～56歲，平均51歲。均有肩關(guān)節(jié)疼痛伴主被動活動明顯受限，以外旋為主，病程6～36個月，平均20個月。均經(jīng)3個月正規(guī)非手術(shù)治療，包括非甾體類抗炎藥物治療、物理治療、封閉治療以及麻醉下肩關(guān)節(jié)周圍松解法，效果不明顯。除外合并肩袖撕裂、盂唇損傷、肩峰下撞擊癥等病癥的肩關(guān)節(jié)疼痛，及合并頸椎疾患引起的肩關(guān)節(jié)疼痛。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，斜側(cè)臥位，常規(guī)采用后方入路，置入4.0 mm 30°關(guān)節(jié)鏡，直視下建立前入路，行肩峰成形術(shù)、減壓術(shù)。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 病人準(zhǔn)備 患者因長時間肩關(guān)節(jié)疼痛、功能受限而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，術(shù)前訪視應(yīng)針對患者焦慮、緊張的不良情緒重點介紹手術(shù)麻醉的方法及安全性、先進(jìn)性，盡量解除顧慮，取得患者的主動配合。手術(shù)部位皮膚用抗菌皂液仔細(xì)清潔，不必剃腋毛。

1.3.1.2 ?？破餍祪x器準(zhǔn)備 仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)鏡專用器械和鏡頭、動力刨削系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、成像系統(tǒng)、圖像處理系統(tǒng)等，保證質(zhì)量完好，器械高溫滅菌備用，攝像連接線采用低溫等離子滅菌[2]，不可以套一次性無菌器械護(hù)套代替，否則術(shù)中沖洗液飛濺可能浸濕攝像連接線而影響無菌操作。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合

控制性降壓的配合：麻醉后常規(guī)留置導(dǎo)尿，并將引流袋掛在手術(shù)床頭方便觀察尿量。術(shù)中密切觀察生命體征特別是血壓變化，并關(guān)注尿量和出血量，以配合麻醉醫(yī)師的控制性降壓工作。

手術(shù)體位的安置：取20°～30°斜側(cè)臥位，患肩在上，將三角枕墊在患者肩胛骨下方，并盡量將患肩立起來，以保證術(shù)中后入路操作空間。術(shù)野消毒后，患肢肘關(guān)節(jié)上5 cm無菌巾包裹，遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引，內(nèi)收約30°，前屈15°～20°，牽引重量為5～8 kg。應(yīng)避免牽引重量過大，導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。妥善約束，防止患者墜床。擺放時保護(hù)好各種管道，保持通暢并防止脫落。避免肢體神經(jīng)壓迫造成麻痹等不良后果。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理：由于凍結(jié)肩患者可能合并肩峰形態(tài)異常、關(guān)節(jié)囊粘連、盂唇撕裂、肩袖撕裂等情況，手術(shù)時間一般較長，最長達(dá)4小時，而且術(shù)中沖洗液可能使床單潮濕，壓瘡風(fēng)險很大，術(shù)前應(yīng)充分評估并做好防范措施。骨突受壓處可貼泡沫敷貼，床上加墊硅膠軟墊減壓，定時巡視、觀察患者受壓部位的皮膚情況，在不影響手術(shù)和患者安全的前提下，超過2小時即應(yīng)為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、耳廓等受壓部位減壓，適當(dāng)按摩，避免不必要的損傷。

沖洗液的管理：術(shù)中需要大量3 L袋裝生理鹽水(每袋加入1 mg腎上腺素)持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔[3]以維持術(shù)野清晰，最多達(dá)45 L。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時更換，保證沖洗的持續(xù)性?？梢赃x用Y型沖洗管，連接2袋沖洗液交替開放。沖洗液容易飛濺，破壞無菌操作，影響感染控制，也不利于醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)。鋪巾時使用防水無紡布的一次性肩關(guān)節(jié)手術(shù)專用包，替代傳統(tǒng)的布類敷料。肩關(guān)節(jié)手術(shù)專用包內(nèi)配備漏斗形塑料積液袋，能有效收集漏出的沖洗液，可避免浸濕術(shù)野及手術(shù)間地面積水。醫(yī)生穿防水圍裙、高幫雨靴、護(hù)目鏡，術(shù)中及時吸引積液，做好職業(yè)防護(hù)工作。另外，為防止沖洗液滲透鋪巾，進(jìn)而導(dǎo)致鋪巾下心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)失效，除了在術(shù)區(qū)貼附手術(shù)薄膜，使用一次性肩關(guān)節(jié)手術(shù)專用包，在患者胸前、頭部位置予以防水鋪巾貼附，還常規(guī)將心導(dǎo)聯(lián)貼至患者額部，可有效避免導(dǎo)聯(lián)被浸濕而失效。

1.3.2.2 器械護(hù)士配合 熟悉手術(shù)步驟、掌握?？破餍档男阅?、用途并及時準(zhǔn)確傳遞是器械護(hù)士配合的要點。

因肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)儀器及專用器械較多，器械護(hù)士應(yīng)提早半小時上臺，與巡回護(hù)士共同清點所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物，并仔細(xì)檢查每件器械的完好性，按照手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，將器械分類排放于器械臺上，刀、剪、鉤等精細(xì)銳利的器械放在專用的防滑墊上。

協(xié)助消毒鋪巾，將漏斗形積液袋的下擺妥善放置于手術(shù)臺下水桶中，避免沖洗液外流。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生連接并固定好關(guān)節(jié)鏡攝像連接線、冷光源導(dǎo)線、刨削器、等離子射頻等，將關(guān)節(jié)鏡的焦距、對比度、白平衡調(diào)至最佳狀態(tài)。調(diào)節(jié)刨削器的轉(zhuǎn)速，一般采用1500 r/min。連接沖洗及吸引管道。

抽取30 ml生理鹽水遞給手術(shù)醫(yī)生，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后方軟點注入，使肩關(guān)節(jié)腔充盈膨脹，遞11號手術(shù)刀切開皮膚0.5 cm，常規(guī)采用肩關(guān)節(jié)后方入路，協(xié)助術(shù)者插入鏡鞘，置入關(guān)節(jié)鏡，開放沖洗液，移動鏡頭，在直視下建立前入路；根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，迅速、準(zhǔn)確地傳遞器械，以便手術(shù)醫(yī)生探查、松解、刨除、止血。

術(shù)中督促手術(shù)醫(yī)生注意防水，并根據(jù)實際情況隨時調(diào)整漏斗形積液袋的位置，盡量收集漏出的沖洗液。

準(zhǔn)備好羅哌卡因、復(fù)方倍他米松及透明質(zhì)酸鈉，待術(shù)畢遞給手術(shù)醫(yī)生注入肩關(guān)節(jié)腔，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔的炎癥反應(yīng)并止痛防粘連?？p合切口后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生用無菌紗布覆蓋切口，用無菌棉墊、彈力繃帶加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后器械儀器的處理 嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗及滅菌操作流程[4]，處理好關(guān)節(jié)鏡專用器械，精心保養(yǎng)精密器械及儀器，銳利的鉤尖、刀剪需套軟管保護(hù)，設(shè)專人保管，定位放置，建立使用登記本，記錄每次使用時間、效果、性能[5]。各類導(dǎo)線用濕毛巾擦拭干凈后盤放，不能扭曲或打折成角。普通手術(shù)器械常規(guī)送供應(yīng)室集中處理。

2 結(jié)果

手術(shù)時間1.5～4 h，平均3.0 h，手術(shù)經(jīng)過順利，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無關(guān)節(jié)腫脹、出血，無切口感染，愈合良好。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡是近年來新興的手術(shù)方式，治療凍結(jié)肩創(chuàng)傷小，療效確實，避免了關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，有效緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量[6]。

肩關(guān)節(jié)部位血供豐富，又無法用止血帶，為了保證手術(shù)操作時視野清晰，術(shù)中需實施控制性降壓，將有創(chuàng)血壓控制在100/60 mm Hg左右，麻醉醫(yī)生需要根據(jù)尿量和出血量隨時調(diào)整降壓藥輸入速度，所以術(shù)前需常規(guī)留置導(dǎo)尿，并將尿袋掛在手術(shù)床頭方便觀測；同時術(shù)中用含腎上腺素的生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，有助于保持手術(shù)視野清晰[3]。

為保證手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分準(zhǔn)備好專用手術(shù)器械和儀器設(shè)備，熟悉手術(shù)步驟、掌握?？破餍档男阅苡猛静⒓皶r準(zhǔn)確傳遞，正確安置合適的手術(shù)體位，協(xié)助醫(yī)生盡量縮短手術(shù)時間。有研究表明手術(shù)超過4小時，出現(xiàn)新的護(hù)理問題概率明顯上升，如患肢腫脹加重[7]、肺栓塞、深靜脈血栓及氣道敏感、喉頭水腫等。所以要求手術(shù)室護(hù)士主動、默契配合，并在手術(shù)開始后間隔2小時提醒手術(shù)醫(yī)師。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專用儀器和器械都非常昂貴，術(shù)后須妥善處理才能延長使用壽命，并保證下次手術(shù)的順利進(jìn)行。

1 Bhargav D,Murrell GA.Shoulder stiffness:management.Aust Fam Physician，2004，33(3):149-152.

2 蔣紅霞,張飛蘭.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)巡回護(hù)士的配合.護(hù)理與康復(fù),2013,12(1):96-97.

3 李仕海,賈東林.艾司洛爾復(fù)合硝普鈉控制性降壓用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):1012-1014.

4 錢躍飛.手術(shù)室內(nèi)鏡清洗及滅菌流程管理.護(hù)理學(xué)報,2006,13(6):39.

5 張 妍,掌孝榮.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)配合.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(6):575-576.

6 陳疾忤,陳世益,翟偉韜,等.關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2009,28(1):7-9.

7 Berghs BM,Sole-Molins X,Bunker TD.Arthroscopic release of adhesive capsulitis.J Shoulder Elbow Surg,2004,13(2):180-185.

(修回日期：2013-12-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

中國-澳洲-亞太微創(chuàng)婦科(海外)論壇
中國-亞太微創(chuàng)婦科腫瘤協(xié)會(海外)會議

本次會議由微創(chuàng)婦科論壇專家委員(FEC)主辦，得到《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部和韓國婦科內(nèi)鏡協(xié)會的大力支持。以Felix Wong教授為主席的FEC經(jīng)研究決定于2014年8月8～13日在韓國首爾和大邱舉辦“2014年中國-澳洲-亞太地區(qū)微創(chuàng)婦科 (海外) 論壇”及“中國-亞太微創(chuàng)婦科腫瘤協(xié)會(海外)會議 ”。本次論壇將邀請韓國、中國、亞太地區(qū)著名微創(chuàng)婦科專家進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和手術(shù)光盤演示，安排參觀韓國著名醫(yī)院、手術(shù)示范及Da Vinci機(jī)器人手術(shù)工作坊。

注冊費(fèi):此學(xué)習(xí)團(tuán)人數(shù)限于30人內(nèi),團(tuán)滿后不再接受

2014年7月1日前注冊費(fèi)：500美元或人民幣3100元

2014年7月1日后注冊費(fèi)：550美元或人民幣3500元

注冊費(fèi)含參加所有會議活動的聽課費(fèi)、證書費(fèi)、咖啡/茶歇、會議午餐及晚餐。簽證、機(jī)票、住宿、行程費(fèi)用自付。

會議語言: 英語

主題演講及視頻表演：

1.單孔腹腔鏡手術(shù);2.腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)；

3.腹腔鏡附件手術(shù)；4.大肌瘤的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；

5.腹腔鏡盆腔與主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；

6.困難的腹腔鏡手術(shù)；7.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥

8.Da Vinci機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)

9.單孔腹腔鏡手術(shù)與Da Vinci機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)工作坊 (暫定)

會議地點：(A)首爾, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Centre

(B)大邱, Keimyung University, School of Medicine

R472.3

：B

：1009-6604(2014)05-0479-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.028

2013-08-14)