周笑非 高銀玲 孫新愛

雙側額葉腦挫裂傷63例治療體會

周笑非 高銀玲 孫新愛

目的探討雙側額葉腦挫裂傷治療方法及手術時機。方法對63例雙側額葉腦挫裂傷患者臨床資料進行回顧性分析。結果63例患者經(jīng)治療后, 恢復良好48例, 中殘9例, 重殘4例, 死亡2例。結論雙額葉腦挫裂傷死亡率與致殘率高, 應在傷后嚴密觀察病情, 監(jiān)測生命體征, 動態(tài)復查頭顱CT, 警惕遲發(fā)性腦疝的發(fā)生。對于腦挫裂傷或出血嚴重者, 早期積極手術干預可提高治愈率, 降低致殘率及病死率。

雙側額葉腦挫裂傷;治療;體會

雙側額葉腦挫裂傷多因額部直接受暴力打擊或枕部受力對沖所致。因額葉為腦部的啞區(qū), 早期意識障礙相對較輕,神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯, 早期影像檢查腦損傷輕、出血少, 手術指征不典型, 多予非手術治療。但如腦挫裂傷嚴重合并血腫、急性腦水腫, 非手術治療不能控制患者病情惡化, 需早期積極手術干預。選取2006年5月～2013年12月雙額葉腦挫傷病例63例, 總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組63例患者, 其中男43例, 女20例。年齡17～58歲, 平均年齡41歲。受傷原因：交通傷55例,墜落傷6例, 其他傷2例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分):13～15分40例, 9～12分13例, 6～8分8例, 3～5分2例。

1.2臨床表現(xiàn) 63例均為后枕部受力, 所有患者傷后均有不同程度的原發(fā)昏迷, 入院時清醒30例, 嗜睡10例, 有煩躁表現(xiàn)13例, 后轉入昏迷11例, 入院時已昏迷10例。瞳孔改變：雙側瞳孔直徑＞5 mm、直接對光反射消失2例；雙側瞳孔直徑相差＞1 mm、直接對光反射遲鈍6例；雙側瞳孔等大并直徑＞2 mm、直接對光反射遲鈍11例, 直接對光反射靈敏40例；雙側瞳孔等大并直徑＜2 mm、直接對光反射遲鈍4例。

1.3顱腦CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)為雙側額葉挫裂傷區(qū)呈點片狀高密度影, 周邊有低密度水腫帶, 邊界模糊, 部分灶狀出血可在數(shù)小時內逐漸擴大并融合, 形成腦內血腫。其中41例患者側腦室、環(huán)池、橋前池、側裂池結構正常, 22例患者側腦室、環(huán)池、橋前池、側裂池結構存在不同程度的變形。

1.4治療方法 63例患者入院即手術治療10例, 非手術治療53例, 53例非手術治療患者中11例出現(xiàn)病情惡化, 先為頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀, 后出現(xiàn)意識障礙加重并形成腦疝。復查腦CT示：6例雙側腦挫裂傷明顯并腦水腫, 雙側側腦室額角變小, 中線略移位, 環(huán)池不清；5例1側額葉腦挫裂傷明顯, 腦水腫并有腦內出血, 中線向對側移位, 同側側腦室前角受壓變小。此11例患者均急診行手術治療, 采用雙額發(fā)際內冠狀切口行開顱去大骨瓣減壓并腦損傷灶清除術。余42例非手術患者給予穩(wěn)定生命體征、嚴密觀察病情、防治腦水腫、預防及治療相關并發(fā)癥并加強?？谱o理及對癥支持治療。

2 結果

按格拉斯哥結果評分(GOS評分)：恢復良好48例, 中殘9例, 重殘4例, 死亡2例。

3 討論

雙側額葉腦挫裂傷多因額部直接受暴力打擊或枕部受力對沖所致。多發(fā)生在額葉的前端及底部, 主要是因為受力后腦組織在凸凹不平的顱腔內滑動及碰撞造成的［1］。額葉腦挫裂傷早期, 由于占位效應來源于前顱窩, 對腦干的壓迫較晚,故患者出現(xiàn)腦疝的癥狀及體征相對較緩慢。往往給予非手術治療, 臨床上多未引起足夠重視?；颊卟∏榈膼夯嘁蚰X挫裂傷出血及腦水腫的加重并引起血液及腦脊液循環(huán)的改變,導致顱內高壓甚至誘發(fā)腦疝, 危及患者生命。手術治療是否應綜合考慮患者意識、瞳孔、年齡、全身情況、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)等各方面情況決定, 如需手術應盡早實施, 盡量減少繼發(fā)腦干傷的損害, 在進行腦損傷灶清除的同時應行去大骨瓣減壓手術, 如患者病情發(fā)展至腦疝晚期則預后不良［2］。

手術指征：①雖經(jīng)積極降顱壓治療, 患者出現(xiàn)癱瘓失語等癥狀并進行性加重；②雖經(jīng)積極降顱壓治療, 患者意識進行性加深；③雖經(jīng)積極降顱壓治療, 顱內壓仍＞40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；④CT提示腦挫裂傷廣泛并伴腦室、腦池明顯受壓；⑤CT提示腦挫裂傷伴腦內血腫占位效應明顯［3］。

采用雙額發(fā)際內冠狀切口行雙側開顱腦損傷灶清除術和(或)去大骨瓣減壓術, 避免手術減壓原因出現(xiàn)壓力梯度, 造成腦組織擺動形成再次損傷［4］。如術前雙側腦挫傷廣泛、出現(xiàn)彌漫性腦水腫、已出現(xiàn)腦疝則必須清除腦損傷灶的同時雙側去大骨瓣減壓；如去除腦損傷灶后顱壓明顯降低且腦搏動良好, 可考慮骨瓣復位［5］。

總之, 由于額葉所處的解剖結構決定了雙額葉腦挫裂傷患者病情變化的特點。針對雙額葉腦挫裂傷早期非手術治療患者在給予穩(wěn)定生命體征、防治腦水腫、預防及治療相關并發(fā)癥并加強?？谱o理及對癥支持等綜合治療的同時, 要嚴密觀察病情變化, 必要時進行顱內壓監(jiān)測和及時的動態(tài)顱腦CT監(jiān)測, 如病情惡化, 需綜合考慮患者意識、瞳孔、年齡、全身情況、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)等各方面情況, 適當放寬手術指征, 早期積極手術治療, 避免患者出現(xiàn)腦疝, 甚至進入腦疝晚期, 導致預后不良。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 2005: 418.

［2］ 江基堯, 董吉榮, 朱誠, 等.21例GCS 3分特重型顱腦傷患者救治經(jīng)驗.中華神經(jīng)外科雜志, 1999, 15(1):8.

［3］ 尹文軍, 姜浩, 姜國建.對沖性顱腦損傷救治體會.臨床神經(jīng)外科雜志, 2005, 2(2):76-78.

［4］ 李建亭, 李天棟, 白紅民, 等.雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型閉合性顱腦損傷.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2006, 11(2):65-67.

［5］ 孫懷宇, 陳振國, 王鵬.雙額葉挫裂傷致中央型腦疝的治療體會.中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(2):141.

2014-06-11］

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