吳素晶 黃東輝 賴風(fēng)如

產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床分析

吳素晶 黃東輝 賴風(fēng)如

目的 研究產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)的發(fā)病特點(diǎn)、誘因、發(fā)病機(jī)制以及臨床治療。方法 成功救治的 DIC 的患者中的 26 例作為研究對象 , 分析該病的發(fā)病因素及臨床治療方法等。結(jié)果 DIC發(fā)生的誘發(fā)因素有羊水栓塞 , 胎盤剝離 , 死胎滯留 , 子宮破裂 , 產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)等。臨床癥狀可出現(xiàn)出血傾向、休克或微循環(huán)衰竭、微血管血栓、溶血及多臟器功能衰竭。結(jié)論 及時(shí)處理 DIC 的誘發(fā)因素 ,預(yù)防 DIC, 一旦發(fā)現(xiàn)即可進(jìn)行處理 , 在積極消除病因 , 治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上 , 補(bǔ)充血容量 , 防止休克 , 糾正電解質(zhì)紊亂 , 成分輸血 , 抗凝治療 , 補(bǔ)充血小板及凝血因子 , 必要時(shí)進(jìn)行子宮切除是搶救產(chǎn)科 DIC 的有效方法。

產(chǎn)科 ；彌漫性血管內(nèi)凝血 ；誘發(fā)因素 ；臨床診治

彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)是一種綜合征 , 不是一個(gè)獨(dú)立的疾病 , 它是在許多致病因素的基礎(chǔ)上 , 凝血及纖溶系統(tǒng)激活 , 導(dǎo)致全身微血栓形成 , 凝血因子大量消耗引發(fā)全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。引起 DIC 的病因很多 , 其中感染性疾病是最常見的 , 占其 DIC 發(fā)病數(shù)的 31%～43%。其中惡性腫瘤 , 手術(shù)創(chuàng)傷 , 病理產(chǎn)科 , 組織損傷等也都是 DIC 的發(fā)病因素。該病起病兇險(xiǎn) , 危及生命 , 因此對 DIC 的早期診斷、早期預(yù)防［1］, 盡早治療是延緩該病發(fā)展的重點(diǎn)。本文主要討論產(chǎn)科中引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)的誘因 , 臨床表現(xiàn) , 發(fā)病機(jī)制 , 診治方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從 2010年 6月 ~2013年 6月來本院產(chǎn)科進(jìn)

行分娩的 3742例患者 , 選取 26例成功救治的彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)患者作為本次的研究對象。年齡在 20~40歲之間 ,平均年齡 30歲 , 孕周 18~41周之間 , 平均孕周 34周 , 其中15例順產(chǎn) , 剖宮產(chǎn) 11例 , 初產(chǎn)婦 18例 , 經(jīng)產(chǎn)婦 8例。

1. 2 病因分析 在選取的 26例患者中 , 其中羊水栓塞 4例 , 8例胎盤剝離 , 5例產(chǎn)后出血 , 死胎滯留 2例 , 重度子癇前期5例 , 剖宮產(chǎn) 2例。

1. 3 發(fā)病機(jī)制 由感染性流產(chǎn)、羊水栓塞、子宮破裂、胎盤早剝等產(chǎn)科疾病可導(dǎo)致受損傷的組織因子 (TF)、血管內(nèi)皮因子過度異常表達(dá)及釋放 , 這是 DIC最重要的始動(dòng)機(jī)制。纖溶酶及凝血酶的形成是 DIC發(fā)生過程中導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓、纖溶亢進(jìn)及凝血因子減少的兩個(gè)主要發(fā)病機(jī)制。DIC發(fā)生時(shí)體內(nèi)凝血及纖溶的變化非常復(fù)雜。此外 , 體內(nèi)的炎癥因子和蛋白 C系統(tǒng)在一定程度加重凝血異常 , 加劇 DIC的發(fā)病過程［5］。

1. 4 臨床癥狀 26例 DIC患者中 , 9例以陰道出血為首發(fā)癥狀 , 以休克及微循環(huán)衰竭為首發(fā)癥狀的 5例 , 血管栓塞為主要癥狀者 5例 , 出現(xiàn)不同程度溶血者 3例 , 出現(xiàn)兩種或兩中以上癥狀者4例。

1. 5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 5. 1 臨床表現(xiàn) 存在引起 DIC的基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①存在多發(fā)出血傾向；②不能用原發(fā)病解釋的休克或微循環(huán)衰竭 ；③多發(fā)性血管栓塞癥狀 , 如皮膚 ,皮下 , 黏膜損傷及早期出現(xiàn)的急性腎功能衰竭 , 呼吸衰竭 ,意識(shí)障礙等；④抗凝治療有效。

1. 5. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 有下列三項(xiàng)或以上者可診斷為DIC。①血小板 <100×109/L或進(jìn)行性下降 ；②血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn) (3P)實(shí)驗(yàn)陽性或 D-二聚體水平陽性 ；③血漿纖維蛋白原含量 <1.5 g/L或進(jìn)行性下降 ；④ PT或 APTT縮短或延長［2］。本研究資料均符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所提及的內(nèi)容。

1. 6 治療方法 治療基礎(chǔ)疾病、消除誘因及對癥治療。本研究的 26例患者都給予不同程度肝素進(jìn)行抗凝治療 , 給予新鮮全血 20~30 ml/kg, 冷凍血漿 10~15 ml/kg及血小板懸液進(jìn)行治療 , 對于 DIC后期、臟器衰竭及上述治療效果不明顯者給予溶栓治療 , 其中 5例實(shí)施了溶栓療法 , 7例最終選擇了子宮切除手術(shù)。

2 結(jié)果

本研究中 26 例 DIC 患者均救治成功 , 4 例輸新鮮冷凍血漿 , 5 例使用溶栓療法 , 7 例行子宮切除術(shù) , 其余不同程度給予抗凝治療 , 血小板及凝血因子 , 纖溶抑制藥物終止 DIC 的發(fā)展。

3 討論

3. 1 DIC在某些致病因素的作用下 , 一些凝血物質(zhì)被激活 ,機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài) , 進(jìn)而導(dǎo)致廣泛微血栓形成 , 使得凝血物質(zhì)耗竭 , 血液低凝以及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn) , 最終出現(xiàn)休克、出血、微血管溶血及器官功能障礙等臨床癥狀。產(chǎn)科中常見的導(dǎo)致 DIC的疾病有羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、胎盤早剝、妊高癥、子宮破裂等 , 作用機(jī)制主要由于羊水和胎盤等釋放大量的組織因子 (TF)進(jìn)入血循環(huán) , 促使血液凝固 , 此外 , 繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)、一些血管活性物質(zhì)產(chǎn)生 , 使血管發(fā)生痙攣 , 血流出現(xiàn)異常改變這些因素也加重DIC的發(fā)生發(fā)展 , 其中導(dǎo)致 DIC發(fā)生的最主要機(jī)制是凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)。

3. 2 對 DIC的早期診斷 , 早期去除病因是提高該病治療率的基礎(chǔ)。DIC發(fā)生的誘發(fā)因素有羊水栓塞 , 胎盤剝離 , 死胎滯留 , 子宮破裂 , 產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)等。可見產(chǎn)科 DIC大部分發(fā)生在伴有伴有合并癥的孕婦。一旦發(fā)現(xiàn)上述誘因 , 并出現(xiàn)陰道出血 , 出現(xiàn)休克癥狀且與陰道出血量不符的可考慮為此病 , 再做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步證實(shí)此病 , 即可采取治療 , 以減少死亡率的發(fā)生。

3. 3 由于產(chǎn)科 DIC病情復(fù)雜 , 發(fā)展迅速 , 盡早去除病因是治療 DIC的關(guān)鍵方法。除此之外 , 還應(yīng)采用綜合措施進(jìn)行治療。最主要的是恢復(fù)體內(nèi)正常凝血和抗凝血的平衡。具體治療方法如下 ：治療引起 DIC的原發(fā)性疾病 , 如積極控制感染 , 清除子宮內(nèi)容物 (死胎、胎盤等 ), 切除腫瘤等［4］。改善微循環(huán)及時(shí)糾正微循環(huán)障礙 , 增加組織灌流是治療 DIC的另一治療原則 , 其中包括糾正酸中毒 , 補(bǔ)充血容量 , 應(yīng)用血管活性藥物等。最終的治療目前是盡快恢復(fù)凝血和纖溶的正常動(dòng)態(tài)平衡。臨床上 DIC時(shí)凝血和纖溶兩個(gè)病理過程是交錯(cuò)在一起的 ,治療 DIC的最主要方法以抗凝為主 , 即使在后期以纖溶為主的 DIC患者也不主張單獨(dú)使用抗纖溶藥物［3］。最常用的抗凝藥物是肝素 , 肝素能與血液中的抗凝血酶Ⅲ ATⅢ形成復(fù)合體 , 從而加強(qiáng) ATⅢ對凝血酶及活性凝血因子 IXa、Xa、XIa及 XIIa的滅活 , 產(chǎn)生抗凝作用。出現(xiàn)下列情況是可使用肝素：① DIC早期 (高凝 )；②血小板及凝血因子進(jìn)行性下降；③消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者 , 在補(bǔ)充抗凝因子情況下使用。目前低分子量肝素被廣泛應(yīng)用 , 其抑制 FXa作用較強(qiáng) , 較少依賴 AT, 較少引起血小板減少 , 并發(fā)癥少 , 半衰期長 , 并且生物利用度較高。常用劑量 75~150 IUAXa/(kg·d),一般用 3~5 d。

3. 4 產(chǎn)科 DIC應(yīng)以預(yù)防為主 , 防治結(jié)合。應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查 , 及早發(fā)現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥 , 提高合并癥及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理 , 防止 DIC的發(fā)生。產(chǎn)科 DIC發(fā)病迅速 , 病情兇險(xiǎn) ,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)即刻終止妊娠 , 這是防止 DIC的關(guān)鍵。

［1］姜紅佳 .產(chǎn)科彌漫新血管內(nèi)凝血 13 例臨床分析 .中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志 , 2008,5(3):254-255.

［2］陸再英 ,鐘南山 ,謝毅 ,等 .內(nèi)科學(xué) .北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 2009: 7661-7665.

［3］肖莎 ,王得玲 .產(chǎn)科急性彌漫新血管內(nèi)凝血 31 例臨床分析 .中國危重病急救醫(yī)學(xué) , 2009,21(8):477-478.

［4］汪麗 ,李力 ,俞麗麗 .妊娠婦女凝血功能變化的臨床研究 .重慶醫(yī)學(xué) , 2007,36(12):1292.

［5］張媛 ,楊林花 .感染性 DIC 研究進(jìn)展 .血栓與止血學(xué) , 2006, 12(3): 140-142.

2014-04-18］

527200 廣東省羅定市婦幼保健院