龍承鈞 蔡祖貴 楊彪 王毅

·臨床案例·

急性毒蕈集體中毒5例救治體會(huì)

龍承鈞 蔡祖貴 楊彪 王毅

本院于 2012 年 5 月 3 日一次同時(shí)收治 5 例急性毒蕈集體中毒患者 , 經(jīng)積極救治 4 例治愈 , 1 例死亡?，F(xiàn)將救治的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)報(bào)告如下。

1 病例資料

① 5 例患者均為直系親戚關(guān)系 , 有同食用毒蘑菇史 , 其中 56歲女性患者食用量最多；② 5例患者先后發(fā)病時(shí)間為0.5～1.6 h ；③患者年齡分別 為 15 歲 (男 )、17 歲 (女 )、21歲 (女 )、38 歲 (男 )和 56 歲 (女 )；④首發(fā)癥狀均為惡心、頻繁嘔吐 , 伴腹瀉、大汗淋漓、乏力。后逐漸發(fā)生重度乏力、神志恍惚；⑤發(fā)病后均先后在當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行救治(其中56 歲患者因癥狀發(fā)生晚就診最遲 ), 除 56 歲患者進(jìn)行 1 次小劑量液體洗胃 (人工 2000 ml清水洗胃 )外 , 其余患者均未洗胃及導(dǎo)瀉 , 均給予大量補(bǔ)液、利尿、對(duì)癥支持治療。經(jīng)約 9 h 的治療 , 5 例患者癥狀未見(jiàn)明顯減輕反逐漸加重而求救本院 , 經(jīng)本院救護(hù)車急診同時(shí)接入本科 ；⑥ 5 例患者入本院時(shí)均有明顯的嘔吐癥狀并伴不同程度的意識(shí)障礙。其中2例年輕患者 (17 歲、21 歲 )入院時(shí)處于休克狀況 , 血壓分別為80/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)和 75/52 mmm Hg, 伴大汗淋漓、心悸、煩渴癥狀；⑦入院時(shí)體查5例患者全身皮膚未出現(xiàn)出血點(diǎn)及瘀斑、瘀點(diǎn) , 心、肺無(wú)特殊 , 腹部于劍下及臍周壓痛 , 無(wú)肌緊張、反跳痛 , 神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理發(fā)射征；⑧入院輔助檢查結(jié)果急查血象5例患者均示白細(xì)胞不同程度增高 (WBC: (11.2～22.1)×109), 以中性粒細(xì)胞增高為主 ；生化結(jié)果示 5 例患者有不同程度肝功能、心功能損傷 , 具體為谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)：111.50 ～609.52 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)：100.30～328.57 U/L, 堿 性 磷 酸 酶 (ALP):69.51～146.39 U/L, 血清膽紅素以間膽增高為主 , 間接膽紅素 (IBIL)：11.97～39.36 μmol/L, 肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)：224.20～928.76 U/L, 乳酸脫氫酶 (LDH):329.73～936.80 U/L;電解質(zhì)示 3 例 (17 歲、21歲、38 歲 )出現(xiàn)輕度低鉀 , 血清 K:3.1～3.4 mmol/L, 動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常；其中56歲女性患者腎功能檢查異常 ：肌酐 281 μmol/L, 尿素氮 ：18 mmol/L。

2 治療方法

5例急性毒蕈集體中毒患者入院后均在擴(kuò)容的同時(shí)分別給予迅速足量溫鹽水洗胃清洗出胃內(nèi)殘留的毒物 , 導(dǎo)瀉排除腸道未吸收的毒物。并給予適量阿托品對(duì)抗M樣癥狀。大量補(bǔ)液、利尿促進(jìn)毒物的代謝及排泄 , 補(bǔ)充電解質(zhì)及各種微量元素、防治水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。保護(hù)各臟器功能和對(duì)癥支持治療 , 防治多臟器功能衰竭發(fā)生。經(jīng)過(guò)擴(kuò)容 6 h后 2 例休克患者血壓上升至正常 , 病情較入院稍好轉(zhuǎn)。但 5例患者在入院后 , 肝功能損傷隨病程進(jìn)行性加重 , 5 例患者均有不同程度肺損傷表現(xiàn) , 腎功能亦出現(xiàn)不同程度異常 , 其中 56 歲女患者腎功能及心功能損傷明顯加重 , 出現(xiàn)明顯少尿伴胸悶、胸痛和呼吸困難 , 肌酐高達(dá) 1000 μmol/L, 尿素 ：34 mmol/L, 同時(shí)肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白值明顯高于正常值。凝血功能檢查結(jié)果分別出現(xiàn)不同程度異常 , 乏力納差消化道癥狀加重 , 發(fā)生多臟器功能衰竭。于入院第 3 天 , 均對(duì) 5 例患者進(jìn)行血液透析及血液灌洗治療 , 并加強(qiáng)抗炎及對(duì)重要臟器的保護(hù)劑支持治療。經(jīng)積極救治 , 4 例年輕患者病情得到控制 , 各臟器功能逐漸恢復(fù)至正常 , 經(jīng)治療半月痊愈出院 , 56 歲女性患者因病情進(jìn)行性惡化 , 多臟器功能衰竭嚴(yán)重 , 雖經(jīng)反復(fù)血液透析、血液灌洗及對(duì)癥支持等積極救治 , 但最終于入院第 15 天晚因發(fā)生嚴(yán)重惡性心律失常而猝死。

3 討論

毒蕈又稱毒蘑菇 , 俗稱野生蕈。食用毒蕈可導(dǎo)致嚴(yán)重中毒。毒蕈種類繁多 , 我國(guó)有 80 多種 , 其毒素成分為含有數(shù)個(gè)氨基酸的多肽 , 屬中分子物質(zhì) , 主要毒素有毒蕈堿、類阿托品樣毒素、溶血毒素、神經(jīng)毒素、肝毒素。由于每種毒蕈含一種或多種毒素 , 故臨床中毒癥狀比較復(fù)雜。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型、中毒性肝炎型(肝腎損害型 ), 以中毒性肝炎型最為嚴(yán)重［1］。在進(jìn)食毒菌 10～30 h后 , 先有胃腸炎型表現(xiàn) , 然后出現(xiàn)肝、腦、心、腎等多臟器損害的情況 , 以肝臟損害最為嚴(yán)重 , 部分患者還伴有精神癥狀。中毒嚴(yán)重 , 對(duì)人體損害極大 , 會(huì)引發(fā)急性腎功能衰竭或?qū)е滦菘松踔了劳?(肝壞死和溶血性的中毒 )。本 5 例急性野生菌中毒病例 , 以 56 歲老年患者病情最重 , 盡管進(jìn)行了積極血液透析、血液灌洗及其保護(hù)臟器、對(duì)癥支持等救治 , 但還是因病情過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。主要原因?yàn)椋孩偈秤靡吧吭?5 例中最多 ；②發(fā)病晚 , 就診最遲 , 嘔吐、腹瀉癥狀不嚴(yán)重 , 導(dǎo)致毒物吸收過(guò)多 , 而在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療時(shí) , 僅僅給予 1000 ml清水人工洗胃 , 未進(jìn)行足量的洗胃及導(dǎo)瀉處理 ；③在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院條件、設(shè)施均欠缺的條件下治療了9個(gè)多小時(shí)多 , 使正規(guī)救治的黃金時(shí)間被延誤 ；④急性群體性毒蕈中毒因中毒人員多 , 同時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確處理好有一定難度。對(duì)其病情的發(fā)展估計(jì)不足 , 對(duì)病情的危重程度重視不夠 , 而致血液透析及血液灌洗治療措施實(shí)施較晚 , 錯(cuò)過(guò)了血液透析及血液灌洗的黃金時(shí)間 , 在做二項(xiàng)治療時(shí) , 患者的腎功能已損傷過(guò)重 , 發(fā)生不可逆的改變。出現(xiàn)明顯的少尿癥狀同時(shí)合并肝功能、心功能多臟器衰竭臨床表現(xiàn) , 故血液透析及血液灌洗治療的療效不佳。其他 4 例病例年輕 , 進(jìn)食毒蕈相對(duì)較少 , 發(fā)病快 , 嘔吐、腹瀉癥狀重致大多數(shù)毒物從體內(nèi)排泄出 , 吸收如體內(nèi)的毒物相對(duì)少。盡管在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院未進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉處理 , 但轉(zhuǎn)入本院后均進(jìn)行足量液體洗胃及導(dǎo)瀉處理。腎功、肝功、心功能損害相對(duì)較小 , 故而在進(jìn)行血液透析及血液灌洗治療的療效后療效明顯。急性毒蕈的治療關(guān)鍵主要是在于及時(shí)足量的液體洗胃及導(dǎo)瀉。同時(shí)給予適量的阿托品對(duì)抗M樣癥狀 , 但不宜達(dá)到阿托品化。各種類急性毒蕈中毒基本都以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn) , 在經(jīng)過(guò) 10～24h的潛伏期后 , 會(huì)表現(xiàn)為肝、腎、心等多器官功能的損害 , 繼而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征 (MODS)的發(fā)生。目前認(rèn)為 MODS 的發(fā)生是全身炎癥反應(yīng) (SIRS)的表現(xiàn) , 有多種炎癥因子的參與 , 且炎癥因子呈“瀑布式”釋放 , 因此治療 (MODS)的關(guān)鍵就在于同時(shí)阻斷多種炎癥因子的釋放 , 保護(hù)靶器官［2］。血液灌流也是在急性毒蕈中毒治療的一項(xiàng)重要治療措施。血液灌流是血液借助體外循環(huán) , 通過(guò)灌流器 (吸附劑 ) 清除外源或內(nèi)源性毒物的方法。蕈毒毒素多為中分子物質(zhì) , 在血流灌流吸附劑吸附范圍之內(nèi)?；颊呷朐汉笤缙谶M(jìn)行血流灌流 , 可使血液中毒素含量迅速降低 , 減輕對(duì)靶器官的損害［3］。血液灌流聯(lián)合血液透析可以迅速清除血液中的游離毒素和炎癥因子 , 可以取得較好的療效［4］。血液灌流對(duì)于中分子毒素具有較好的清除效果 , 而血液透析是一種清除炎癥因子 , 保護(hù)臟器功能的有效手段 , 二者聯(lián)用 , 機(jī)制互補(bǔ) , 療效更高［5］。結(jié)合本組 5 病例的治療總結(jié) ,血液灌流對(duì)毒蕈中毒早期患者有明顯的治療效果 , 一般要求在 24 h 內(nèi)接受治療無(wú)條件的基層醫(yī)院應(yīng)及時(shí)上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院 ,最好能在 8 h 內(nèi)進(jìn)行血液凈化治療 , 否則會(huì)影響療效。

［1］陳灝珠 .實(shí)用內(nèi)科學(xué) .第 12 版 .北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 2005: 844-846.

［2］董春玲 , 楊慶春 , 國(guó)春玲 .血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床觀察 .實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 , 2005, 9(8):76-77.

［3］張正榮 , 龔俞函 , 楊紅 , 等 .血液灌流聯(lián)合血液透析治療毒蕈中毒合并多器官功能障礙綜合征 20 例分析 .中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志 , 2010, 17(1):53-54.

［4］王輝 , 張彧 , 龔平 , 等 .序貫性血液凈化治療毒蕈中毒并多器官功能損害的臨床觀察 .中外健康文摘 , 2012, 09(23):69.

［5］汪秋艷 .不同血液凈化方法治療急性重癥毒蕈中毒的療效比較 . 健康必讀 (下旬刊 ), 2011(10):53.

2014-05-08］

556000 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院