朱麗輝，張君紅，麥凌娟，雷艷愛，嚴(yán)燕萍

（江門市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 江門 529000）

品管圈活動（quality control circle，QCC）是同一工作現(xiàn)場的人員自動自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動所組成的小組。這些小組作為全面品質(zhì)管理活動的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則之下，活用各種統(tǒng)計方法，以全員參加的方式不斷地進(jìn)行維持及改善自己工作現(xiàn)場的活動[1]。新生兒疾病篩查是《中華人民共和國母嬰保健法》明確規(guī)定的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目。它作為降低出生缺陷的第三級預(yù)防措施，是改善我國嬰幼兒健康狀況、提高出生人口素質(zhì)、減少和降低兒童智能低下的一項重要工作[2]。在血樣采集實際工作中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的采血方法欠正確、血片填寫字跡不清，血樣的采集時機(jī)、方法、采血量、血樣標(biāo)本的保存、遞送等是新生兒疾病篩查成敗的重要條件，任何一個環(huán)節(jié)出錯，均可導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果的失誤，給篩查工作帶來莫大的損失，直接影響篩查質(zhì)量。為提高新生兒疾病血樣標(biāo)本采集的合格率，我院產(chǎn)科2013年5—10月開展了QCC活動，實現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 根據(jù)自愿參加、上下結(jié)合、實事求是及靈活多樣的品管圈原則，成立品管圈小組，組成人員8名，包括2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師和2名護(hù)士，年齡22～40歲，平均32歲；學(xué)歷：本科 6名，大專 2名。由1名領(lǐng)導(dǎo)能力及專業(yè)能力強(qiáng)的主管護(hù)師擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2 確立圈名和圈徽 以“寶貝圈”為圈名，它代表全體圈員將用責(zé)任心、細(xì)心、愛心把每一個新生兒當(dāng)作是自己的寶貝來愛護(hù)，他們既是爸爸媽媽們的寶貝，更是產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員共同的寶貝。圈徽意義：“綠色”代表新生與希望，“圖案”是一個懷著寶寶的孕婦，也可以看作是一位媽媽懷抱著她的寶寶，用醫(yī)務(wù)人員的手托著孕婦及新生兒的生命，承載著媽媽和寶貝的健康夢想；同時“手”又寓意著白衣天使的翅膀，承載著健康使命展翅高飛。

1.3 選定主題與計劃 首先圈員采用頭腦風(fēng)暴法提出我科護(hù)理工作中一系列需要解決的問題，提煉出5個備選主題，小組成員對每個備選主題的重要性、上級政策、迫切性及圈能力4個方面，采用 5、3、1評分法進(jìn)行評分，總分最高者為本次要解決的活動主題[3]，最終確定以品管圈活動提高新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集合格率作為本期活動主題，其上述4項評分分別為60、60、66、24分，總分為210分。圈員運(yùn)用 PDCA方法擬定活動計劃[4]?；顒訉嵤┤掌跒?013年5月2日—10月31日,共開圈會9次。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查 對2012年11月—2013年4月在我科住院分娩，并實施了新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集的412例新生兒的篩查結(jié)果進(jìn)行了回顧性調(diào)查。通過對護(hù)士的采血方法、血片標(biāo)本填寫情況、專人管理、標(biāo)本處理及存放、送檢流程及登記等情況進(jìn)行調(diào)查與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對照新生兒疾病篩查中心反饋的檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的總計有86例，缺陷率為20.9%。圈員總結(jié)了血樣標(biāo)本采集不合格的原因主要有：一次性采血不成功、血片標(biāo)本填寫不準(zhǔn)確及無專人管理3方面，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集不合格原因

1.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）[5]。在主題選定時圈員根據(jù)自己的專業(yè)知識、溝通能力及配合度評估在此次圈活動的圈能力得分，圈能力=圈能力平均值÷圈能力總分×100%[6]=24÷30×100%=80%；根據(jù) 80/20原則，從表 2中可知，新生兒疾病篩查的一次性采血不成功、血片標(biāo)本填寫不準(zhǔn)確及標(biāo)本無專人管理是本次需要改善的重點(diǎn)問題，這3個重點(diǎn)問題所占百分比的累計 81.5%，故本次活動的目標(biāo)值=20.9%－（20.9%×80%×81.5%）=7.3%。

1.6 要因分析 確定目標(biāo)后，全體圈員對改善重點(diǎn)項目展開頭腦風(fēng)暴法，做出原因型要因分析。再次利用“魚骨圖”[7]分析法，從“人員、方法、環(huán)境、設(shè)備”4個方面進(jìn)行分析，得出影響新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集合格率的原因包括：（1）“人員”因素，低年資護(hù)士知識缺乏，臨床經(jīng)驗少，采血技術(shù)相關(guān)知識培訓(xùn)不足，部分護(hù)理人員思想上不重視，采血技術(shù)水平低，采血量、采血部位、時機(jī)不當(dāng)，血樣信息填寫不規(guī)范。（2）“方法”因素，標(biāo)本采集和送檢指引不明確，無專人管理，無追蹤檢測結(jié)果，初次檢測異常者無及時通知復(fù)查。（3）“環(huán)境”因素，標(biāo)本存放空間狹窄，存放混亂，血斑易污染；標(biāo)本存放時間過長。（4）“設(shè)備”因素，采血卡質(zhì)量不合格，采血卡表格設(shè)計不完善，無查對簽名。圈員將所有原因進(jìn)行評分，再次按80/20原則選定要因[8]。接下來進(jìn)行真因驗證，找出影響新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集合格率的真因為：新生兒疾病篩查指引不明確、無血樣標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化對照模板、部分低年資護(hù)理人員技術(shù)水平低下和無專人管理4個方面。

1.7 對策與實施 組織圈員會議，針對主要存在問題（一次性采血不成功、血片標(biāo)本填寫不準(zhǔn)確及無專人管理）驗正的真因，提出解決辦法。

1.7.1 重新制定新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集指引和流程圖 與過去相比，將新的操作指引和流程圖的每一個步驟都增加了圖片及圖示，使得指引更加形象、簡單、直觀，并將其懸掛于操作治療間，以便護(hù)士可以在操作過程中發(fā)現(xiàn)問題及時查閱。參照《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》重新制定的新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集指引，對以下幾個方面做出明確規(guī)定：（1）采血前，做好新生兒疾病篩查健康宣教；填寫好血樣卡片，在記錄本上做好登記，由另一名護(hù)士進(jìn)行核對，并打印電腦檢驗貼單貼于血樣背面；（2）操作要求：采血人員操作前清洗雙手，用75%乙醇消毒皮膚，待干燥后方可采血。用干棉球拭去第1滴血，取第2滴血，將濾紙片接觸血滴，切勿觸及足跟皮膚，使血自然滲透至濾紙背面，采血結(jié)束后，手持消毒棉球輕壓采血部位止血。（3）采血時機(jī),嚴(yán)格要求必須在嬰兒出生72 h后并吃飽6次以上奶后采樣。若在哺乳前無蛋白質(zhì)負(fù)荷情況下采血勢必會出現(xiàn)苯丙酮尿癥篩查的假陰性、先天性甲狀腺功能減低癥的假陽性，造成苯丙酮尿癥患兒的漏診及先天性甲狀腺功能減低癥的復(fù)查率上升。（4）采血部位、深度,選擇足跟內(nèi)側(cè)的足內(nèi)側(cè)靜脈及足跟外側(cè)的小隱靜脈分支處，穿刺深度小于3 mm。（5）采血量，至少要采集3個血斑，每1個血斑直徑大于等于8 mm，血滴自然滲透，濾紙正反面血斑一致。（6）血樣的干燥與保存,血樣干燥時間定于3～6 h，放置室溫為22～24℃，相對濕度為50%～70%，血樣干燥后裝入塑料袋內(nèi)，置冰箱冷藏保存待送檢。（7）及時送檢,每周一、周四定期督促負(fù)責(zé)人員及時收取血樣，防止血樣過于干燥而影響檢測結(jié)果。（8）標(biāo)本的質(zhì)控，每周由專責(zé)護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本的質(zhì)控和查對。

1.7.2 制作新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化對照模板 本次圈活動，制作了1個血樣標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化對照模板，護(hù)士在采血過程中即可進(jìn)行對照查看自己的采血樣本是否符合要求。血片填寫要求：使用黑色的簽字筆，正楷字，字跡清晰，不留空格，尤其是聯(lián)系人、地址、姓名、電話等關(guān)鍵項目，以免給疑似陽性患兒的召回帶來困難，延誤確診及治療。另外還在血片的背面增加粘貼了1張用電腦打印出來的檢驗專用標(biāo)簽，更方便護(hù)士及送檢單位進(jìn)行患者資料的查對及身份的確認(rèn)。模板濾紙上3個直徑＞8 mm的血斑，血滴自然滲透正反兩面，血斑濃度均勻一致，每個血斑分隔清楚。

1.7.3 規(guī)范護(hù)理人員的培訓(xùn)及引導(dǎo) 由于護(hù)理人員對QCC管理工具和方法了解甚少，圈員組織開會對全科護(hù)士進(jìn)行QCC培訓(xùn)，并開展新生兒疾病篩查標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送規(guī)范知識培訓(xùn)，并對護(hù)理人員進(jìn)行書面考核。制定新生兒疾病篩查血標(biāo)本采集的管理和質(zhì)控制度，建立新生兒遺傳代謝病篩查信息登記本，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故的發(fā)生。同時積極做好產(chǎn)婦及其家屬的新生兒疾病篩查知識及其重要性的宣教工作，使其積極配合。

1.7.4 設(shè)專責(zé)護(hù)士 指定1位新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集技術(shù)熟練、專業(yè)水平高、責(zé)任心強(qiáng)的主管護(hù)師作為專責(zé)護(hù)士，全面負(fù)責(zé)科室的新生兒疾病篩查管理工作，包括對新入科室的初責(zé)護(hù)士的標(biāo)本采集技術(shù)的考核；每周2次進(jìn)行血樣標(biāo)本采集質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控；對新生兒疾病篩查中心反饋的篩查結(jié)果每月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、匯總、登記；陽性患兒通知復(fù)查等。

1.8 完善階段 為繼續(xù)保持改善后的成效，圈員制定了新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集操作視頻，將改善的操作標(biāo)準(zhǔn)化指引在院內(nèi)進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，提升低年資護(hù)士的操作水平，不斷發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行整改，形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)，使新的措施能夠得以順利、快速的推廣。

2 結(jié)果

QCC活動開展后,本科室于2013年5月2日—10月31日所采集新生兒疾病篩查的血樣標(biāo)本共412例，不合格病例數(shù)為30例，缺陷率為7.3%，其中1次性采血不成功病例有19例，標(biāo)本填寫不準(zhǔn)確9例，其余標(biāo)本不規(guī)范處理及存放混亂各1例；與預(yù)期目標(biāo)一致，較開展QCC活動前新生兒疾病篩查的血樣標(biāo)本缺陷率（20.9%）明顯降低。

3 討論

3.1 QCC的開展提高了新生兒疾病篩查的血樣標(biāo)本采集合格率 QCC小組利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖和魚骨圖等基本工具，發(fā)掘新生兒疾病篩查血標(biāo)本采集工作中需要解決的問題，針對問題進(jìn)行根本原因分析，找出要因制定并實施對策。通過開展品管圈活動，圈員集思廣益，制定了形象生動的文字與圖片相結(jié)合的新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集的操作指引與流程圖，并制作新生兒疾病篩查血樣標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化對照模板，使護(hù)士在操作過程中能夠做到有章可循，形象對比，立即發(fā)現(xiàn)自身采集血樣標(biāo)本中存在的不足，進(jìn)行改進(jìn)；規(guī)范護(hù)理人員學(xué)習(xí)QCC知識與采血操作技巧培訓(xùn),護(hù)士長及時發(fā)現(xiàn)護(hù)士采血技術(shù)的進(jìn)步,給予鼓勵，尊重護(hù)士，提升工作興趣，從而全面提升護(hù)士的知識面與操作技巧；設(shè)立專責(zé)護(hù)士對新生兒疾病篩查血樣采集工作進(jìn)行全面管理，每月對檢驗結(jié)果與數(shù)據(jù)分析1次,及時通知陽性患兒復(fù)查。QCC的開展，護(hù)士的工作主動性和積極性明顯提高，增強(qiáng)了責(zé)任心和敬業(yè)精神、團(tuán)隊合作精神,提高了組織和溝通能力、分析和解決問題能力，新生兒疾病篩查的血樣標(biāo)本采集合格率明顯提升，缺陷率下降為7.3%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3.2 局限性待改進(jìn)的方面 實施品管圈活動后，仍然有7.3%采血不合格率，其原因主要是：品管圈活動在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用時間較短，少數(shù)護(hù)士還未能完全掌握應(yīng)用方法，采血經(jīng)驗不足，采血方法或采血時機(jī)不當(dāng)，導(dǎo)致采血量少及多次采血。采血量少影響檢驗結(jié)果，而多次采血易造成新生兒足跟軟組織損傷，增加新生兒感染機(jī)會。標(biāo)本填寫不準(zhǔn)確主要原因是產(chǎn)婦聯(lián)系地址及聯(lián)絡(luò)方式變化未能及時更新，以及產(chǎn)婦個人資料信息不全等。因此，要持續(xù)開展QCC活動，經(jīng)常聽取學(xué)者、賣家的專題演講，增廣見聞，鼓舞士氣；每半年召集1次產(chǎn)、兒科護(hù)士進(jìn)行“新生兒疾病篩查采血技巧工作坊”的經(jīng)驗分享會，做好傳、幫、帶，提升低年資護(hù)士的一次性采血成功率，創(chuàng)建一種由下而上，全員主動參與質(zhì)量管理的全新工作模式；加強(qiáng)與產(chǎn)婦及家屬的溝通，及時更新聯(lián)系地址及聯(lián)絡(luò)方式，完善產(chǎn)婦資料信息，提高管理效能。

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