魯文英，張曉玲，王玲玲

（紹興市中心醫(yī)院 耳鼻喉科、口腔頜面外科，浙江 紹興 312030）

舌癌是最常見的口腔癌，多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌，惡性程度高、生長快，常發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期舌癌病例，一般主張手術(shù)根治，頸部行Ⅰ期或Ⅱ期頸清術(shù)，也可以密切隨訪[1]。舌癌晚期常出現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難、流涎、頸部活動(dòng)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此加強(qiáng)舌癌晚期的護(hù)理至關(guān)重要。2009年8月—2013年9月，本院口腔頜面外科共收治晚期舌癌患者10例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者10例，其中男8例，女2例，年齡37～65歲。病理切片確診后均行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)并行同期皮瓣修復(fù)術(shù)?；颊咭蛏噙\(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難、流涎、營養(yǎng)狀況差等入院。入院時(shí)帶喉造瘺4例，胃造瘺3例，經(jīng)口留置胃管2例，尾骶部3 cm×5 cmⅡ度壓瘡1例。主要采取營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。本組患者4例好轉(zhuǎn)出院，6例因合并出血、多臟器功能衰竭而放棄治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于進(jìn)食困難、流涎、面部形象改變等，患者易產(chǎn)生悲觀情緒，對(duì)生活失去信心，不配合治療。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)接觸患者，稱呼對(duì)方喜歡的稱謂，多詢問患者的不適；與患者交流時(shí)，發(fā)現(xiàn)流涎及時(shí)幫忙擦干凈，使其產(chǎn)生親切感；讓患者家屬盡量多探視患者，給予親情支持；對(duì)患者的不滿，多給予理解，使患者明白各項(xiàng)措施都是為了減輕其不適。經(jīng)過一段時(shí)間的努力，患者的悲觀情緒逐漸減輕，愿意將自己的不適及想法告訴管床護(hù)士及主管醫(yī)生，配合治療。

2.2 口腔護(hù)理 舌癌晚期患者因吞咽功能障礙，唾液不能下咽,易外流,如果口腔分泌物長期滯留口腔，易使口腔發(fā)臭、感染。用2%雙氧水浸濕長棉簽，進(jìn)行口腔擦洗，5次/d，減輕或消除口腔異味，防止口腔感染。對(duì)體能較好的患者，教會(huì)其用空的開塞露瓶自行吸出口腔分泌物；對(duì)體能弱的患者，給予持續(xù)口腔內(nèi)負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓恒定在60～80 mmHg[2]（1 mmHg= 0.133 kPa）。本組患者口臭減輕,無口腔感染發(fā)生。1例男性患者剛?cè)朐簳r(shí)，左側(cè)口腔底部存留大量黃色黏液伴惡臭,經(jīng)上述處理后,口腔黏液顏色變白，口臭減輕。2.3 營養(yǎng)支持

2.3.1 胃管護(hù)理 胃管予妥善固定,每2～3 h向胃內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)200 mL，溫度38～40℃，5～6次/d。每次注食前，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及胃內(nèi)食物滯留情況。如回抽胃內(nèi)殘留量＞150 mL，2 h內(nèi)停止鼻飼。每小時(shí)檢查口內(nèi)有無胃管盤曲，尤其在擦拭唾液后，要檢查口內(nèi)胃管情況。發(fā)現(xiàn)胃管盤曲，及時(shí)送入胃內(nèi)。本組2例患者均經(jīng)口腔置入胃管，第1例患者由于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，沒有經(jīng)常檢查口內(nèi)胃管情況，致胃管全部滑入口腔內(nèi)，該患者因術(shù)區(qū)大出血，行血管栓塞治療，為避免再次出血，行胃造瘺。

2.3.2 胃造瘺管護(hù)理 本組3例行胃造瘺。造瘺管護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致管腔堵塞、造瘺口感染、脫管等意外發(fā)生。造瘺管內(nèi)墊與外墊固定松緊適宜，過緊易致疼痛、胃壁腹壁缺血壞死，過松可致營養(yǎng)液因胃內(nèi)壓增高時(shí)反溢于皮膚，導(dǎo)致皮膚糜爛、感染，外端用腹帶固定；每天檢查造瘺口周圍皮膚，用5%聚維酮碘棉簽擦拭1次;造瘺管保持清潔，每次注食前后，用20～30 mL溫開水沖洗管腔，防止管腔阻塞或管腔內(nèi)殘留食物腐?。幻看喂茱暻?，回抽胃內(nèi)容物，以確定造瘺管是否在胃內(nèi)，檢查胃內(nèi)食物殘留情況。若抽取的胃內(nèi)容物＞150 mL時(shí)，應(yīng)暫停管飼2 h[3]。本組患者無造瘺管堵塞、造瘺口感染、脫管發(fā)生。

2.4 喉造瘺管護(hù)理 本組4例行喉造口。喉造口患者在吸氣過程中，氣道喪失了對(duì)吸入氣體的加溫、加濕功能，使分泌物干結(jié)，排痰不暢。使用微量泵向氣道內(nèi)恒速推注濕化液，推注速度根據(jù)痰液黏稠度來調(diào)節(jié)，常規(guī)為2～6 mL/h[4]，給予翻身、拍背，1次/ 2 h，鼓勵(lì)患者自行咳嗽排痰。對(duì)痰多患者，用等滲鹽水6 mL＋氨溴索針2 mL進(jìn)行氧氣霧化吸入，2～3次/d。本組1例患者由于患側(cè)頸部皮下感染化膿，膿腫穿破喉造口周圍皮膚后，膿液不斷流向氣管。為了保持呼吸道通暢，采取暫時(shí)取出喉套管，停氣道濕化，將5%聚維酮碘棉球放于創(chuàng)口吸收膿液并固定好；然后，檢查造瘺口內(nèi)有無分泌物1次/h，若有分泌物，及時(shí)用生理鹽水棉簽擦干凈。

2.5 壓瘡護(hù)理 舌癌晚期患者由于精神壓抑、營養(yǎng)不良、手術(shù)疤痕攣縮致強(qiáng)迫臥位等原因，易引起枕部、耳廓、尾骶部等部位壓瘡。入院時(shí)，將其列入壓瘡高危人群；給予氣墊床，嚴(yán)格床邊交接，每班進(jìn)行皮膚評(píng)估，每小時(shí)給患者變動(dòng)體位1次。對(duì)強(qiáng)迫頭位的患者，用自制的小米袋放在患側(cè)頸部，每小時(shí)更換小米袋的位置。本組1例患者在尾骶部有3 cm×5 cm的Ⅱ度壓瘡，由于必須采取仰臥位，為了避免創(chuàng)面繼續(xù)受壓，用10 cm×15 cm自粘敷貼2～3張，每張中間剪1個(gè)大于創(chuàng)面的口子，把自粘敷貼重疊在一起，然后貼在患者創(chuàng)面四周，外面再貼一張同樣大小但中間只剪一個(gè)“∪”形開口而沒有剪掉輔料的自粘敷貼，這樣便于創(chuàng)面觀察，減少摩擦及污染機(jī)會(huì)；創(chuàng)面用5%聚維酮碘消毒后，涂上自制的生皮膏；換藥1次/2～3 d。10 d左右，該患者壓瘡愈合。本組患者在住院期間均未發(fā)生壓瘡。

2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.6.1 出血 舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后，大面積疤痕攣縮牽扯、復(fù)發(fā)腫瘤腐蝕等易致血管破裂出血。告知患者禁食生硬、油炸、帶刺食物。當(dāng)患者口腔內(nèi)出血時(shí)，立即準(zhǔn)備大量敷料，協(xié)助醫(yī)生壓迫止血；持續(xù)負(fù)壓吸引口腔內(nèi)血液，以防患者窒息；積極做好血管栓塞準(zhǔn)備。本組1例發(fā)生術(shù)區(qū)大出血，給予行血管栓塞治療。

2.6.2 再造舌固定 留置胃管、胃造瘺管患者，停止從口腔進(jìn)食,故吞咽動(dòng)作明顯減少,易致再造舌腫脹、活動(dòng)障礙，甚至固定不動(dòng)。鼓勵(lì)患者多做吞咽動(dòng)作，多咽口水；對(duì)病情許可者，從口腔進(jìn)食適量溫開水，做吞咽動(dòng)作。

2.6.3 患側(cè)頸部皮膚糜爛 頸部皮膚疤痕攣縮導(dǎo)致頭向患側(cè)傾斜，用小米枕置于患側(cè)頸部，用5%聚維酮碘擦拭患側(cè)頸根部，3次/d。

[1]張志愿,俞光巖.口腔頜面外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:325.

[2]王 瑩,馬 潔,惠彩虹,等.間斷聲門下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門下吸引在經(jīng)口氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48（1）:22-24.

[3]王雙珠,張菊芳,張新宇.危重患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8（6）：473-474.

[4]孫龍鳳,代 冰,王愛平.不同氣道濕化方法應(yīng)用于氣管切開患者的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2013,48（1）:16-18.