徐智園，張 寧

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科；b.護(hù)理部，江蘇 南京 210008）

我國(guó)糖尿病防治事業(yè)取得了一定成效,但糖尿病患者對(duì)胰島素治療尚存在諸多顧慮,這將不可避免地影響胰島素治療,從而增加患者罹患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1];2011年發(fā)布的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制狀況調(diào)查顯示，口服藥聯(lián)合胰島素治療的患者有85%HbA1c控制不達(dá)標(biāo)[2]。因此，加強(qiáng)患者教育，使其正確理解糖尿病的治療尤為重要。結(jié)構(gòu)化教育模式是1970年由EricSchople創(chuàng)建了一個(gè)個(gè)性化的教育訓(xùn)練項(xiàng)目——結(jié)構(gòu)化教育。2004年，英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和衛(wèi)生部成立了糖尿病患者教育工作小組[3]。2005年，該教育小組提出結(jié)構(gòu)化教育應(yīng)符合5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：所實(shí)施項(xiàng)目應(yīng)具有理論基礎(chǔ);有結(jié)構(gòu)化的書(shū)面形式的課程計(jì)劃;教育者熟悉項(xiàng)目?jī)?nèi)容和流程；有一定的資金保障項(xiàng)目實(shí)施；通過(guò)生理、心理、社會(huì)等多角度評(píng)估項(xiàng)目實(shí)施效果[4]。糖尿病教育項(xiàng)目應(yīng)包括有課程、有評(píng)估、有目標(biāo)設(shè)定、有評(píng)價(jià)、有隨訪、有計(jì)劃、有針對(duì)性、系統(tǒng)的對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理教育，其中各個(gè)模塊之間相互作用、相互聯(lián)系[5]。我科對(duì)接受胰島素治療的糖尿病患者制定了結(jié)構(gòu)化教育的方案，并進(jìn)行了干預(yù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取2013年2—8月在我院內(nèi)分泌科住院行胰島素治療的2型糖尿病患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1997年WHO定義的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參與，入選時(shí)病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：思維不清、癡呆、各種精神疾病患者；有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、生活不能自理。

將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例，其中男33例，女 17例，年齡（47.30±4.37）歲，病程（48.57±1.12）個(gè)月；文化程度：大專及以上10例，高中28例，小學(xué)和初中12例。對(duì)照組50 例，其中男 30 例，女 20 例，年齡（49.22±3.14）歲，病程（46.71±2.02）個(gè)月；文化程度：大專及以上12例，高中25例，小學(xué)和初中13例。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對(duì)照組 在院期間，按照日常的臨床行為規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行教育，內(nèi)容包括：護(hù)士查房時(shí)，在床邊對(duì)患者進(jìn)行1次自我血糖監(jiān)測(cè)的教育、低血糖的教育、患者自我管理的教育（飲食、運(yùn)動(dòng)等）；出院時(shí)，藥師對(duì)患者進(jìn)行一次面對(duì)面的用藥指導(dǎo)。出院后隨訪持續(xù)2個(gè)月，1次/2周，共4次，隨訪內(nèi)容包括血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和頻率、胰島素注射方法和認(rèn)知情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

2.1.2 觀察組

2.1.2.1 結(jié)構(gòu)化教育模式的制定 由內(nèi)分泌科主任、醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、臨床藥師、心理醫(yī)生、專職營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病專職護(hù)士,共同制定患者結(jié)構(gòu)化健康教育模式。主任總體指導(dǎo),醫(yī)生進(jìn)行疾病知識(shí)教育,護(hù)士進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo),藥師進(jìn)行用藥教育,營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo),心理醫(yī)師接受心理咨詢，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集患者反饋意見(jiàn),糾正教育模式中存在問(wèn)題;由內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)和糖尿病?？谱o(hù)士、專職營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師制定糖尿病飲食健康教育手冊(cè)。手冊(cè)內(nèi)容包括：糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖處理、飲食和運(yùn)動(dòng)知識(shí)、用藥常識(shí)。

2.1.2.2 人員培訓(xùn) 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)負(fù)責(zé)教育的成員 （如護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師）進(jìn)行培訓(xùn)，介紹結(jié)構(gòu)化教育模式、糖尿病宣教手冊(cè)的使用，以及與患者溝通、疾病護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)和用藥等知識(shí)。

2.1.2.3 臨床實(shí)施 為患者制定飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療行為的目標(biāo),例如:主動(dòng)有氧活動(dòng)要達(dá)到≥150 min/周。在院期間與出院后的每次門(mén)診隨訪中，對(duì)患者進(jìn)行口服藥物、胰島素治療、血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、低血糖防治、并發(fā)癥防治的健康教育；對(duì)患者糖尿病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考核；開(kāi)通咨詢熱線，鼓勵(lì)患者及時(shí)咨詢。

患者出院后1周內(nèi)開(kāi)始隨訪，共12次門(mén)診隨訪，15次電話隨訪，持續(xù)2個(gè)月。每次隨訪前2～3 d，由門(mén)診健康教育護(hù)士發(fā)短信提醒隨診時(shí)間。短信內(nèi)容包括：胰島素注射劑量、方法、部位輪換；提醒患者按時(shí)用藥；定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格按照訪視日期回醫(yī)院接受隨訪；如有疑問(wèn)隨時(shí)電話聯(lián)系。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 患者及家屬的滿意度 采用自設(shè)患者滿意度調(diào)查表，包括20個(gè)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題按滿意～非常不滿意（5～1分）5級(jí)評(píng)分，總分為100分，≥90分為滿意，81～90 分較為滿意，71～80 分為基本滿意，61～70分為不滿意，≤60分為非常不滿意。

2.2.2 胰島素認(rèn)知情況 采用胰島素看法（Diabetes Attitudes Wishesand Needs,DAWN）表[6]，包含 11 方面問(wèn)題：胰島素益處、病情程度、工作和生活的影響、注射胰島素的處境、注射胰島素的疑慮、注射胰島素的危險(xiǎn)、與口服藥的關(guān)系、胰島素的保存和攜帶、學(xué)習(xí)注射胰島素、注射胰島素的不良反應(yīng)、注射胰島素的費(fèi)用。在出院時(shí)測(cè)量，每個(gè)問(wèn)題按5級(jí)評(píng)分（非常同意～非常不同意），總分10分，＞9分為非常同意，7～8 分為同意，5～6 分為中立，3～4 分為不同意，＜3分為非常不同意。得分越高，說(shuō)明認(rèn)知越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0錄入、處理數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)描述和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

出院時(shí)，觀察組患者和家屬滿意度優(yōu)于對(duì)照組（97%vs 82%，χ2=2.12，P=0.02）。 觀察組對(duì)胰島素的11方面認(rèn)知得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組2型糖尿病患者對(duì)胰島素認(rèn)知得分比較（±S，分）

表1 兩組2型糖尿病患者對(duì)胰島素認(rèn)知得分比較（±S，分）

條目 對(duì)照組（n=50） 觀察組（n=50） t P胰島素益處 7.48±1.90 8.72±1.11 3.90 0.036病情程度 7.56±1.19 8.90±0.81 5.78 0.029工作和生活的影響 8.03±1.49 8.73±1.11 2.66 0.041注射胰島素的處境 7.73±1.59 8.43±1.23 2.76 0.024注射胰島素的疑慮 7.36±2.11 8.90±0.77 3.50 0.037注射胰島素的危險(xiǎn) 7.80±1.96 8.54±1.07 2.56 0.031與口服藥的關(guān)系 6.72±1.71 7.86±1.00 4.90 0.034胰島素的保存和攜帶 6.80±1.06 8.01±0.73 5.42 0.040學(xué)習(xí)注射胰島素 7.23±1.34 7.86±1.00 3.66 0.026注射胰島素的不良反應(yīng) 6.96±1.43 7.59±1.11 2.98 0.038注射胰島素的費(fèi)用 6.62±1.90 8.01±0.69 3.37 0.035

4 討論

許多患者及家屬缺乏對(duì)胰島素治療方法的認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為一旦應(yīng)用胰島素治療就產(chǎn)生依賴 “成癮性”，往往造成初次治療就不能很好地配合，甚至拒絕接受胰島素治療。長(zhǎng)期胰島素治療的患者，可使其生活質(zhì)量受到影響[6]。較多研究證明健康教育可以提高患者的糖尿病自護(hù)行為，對(duì)糖尿病患者的健康教育是指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)掌握有關(guān)疾病防治知識(shí)，提高自我保健和自我管理能力的非藥物治療手段[7]。

以往的糖尿病患者教育，教育者沒(méi)有明確的分工，對(duì)教育內(nèi)容沒(méi)有計(jì)劃性及針對(duì)性，隨機(jī)性強(qiáng)，對(duì)患者的教育結(jié)果沒(méi)有評(píng)估。結(jié)構(gòu)化教育管理設(shè)置更加系統(tǒng)化，采取一對(duì)一的教育形式，教育目標(biāo)明確，對(duì)患者居家實(shí)施情況進(jìn)行隨訪評(píng)估，目標(biāo)具體可觀察、可測(cè)量[8]。醫(yī)務(wù)工作者分別對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)的輔導(dǎo)，并根據(jù)各階段的評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的用藥及教育方式的調(diào)整?；颊呓逃莾?yōu)化糖尿病管理的始動(dòng)因素，通過(guò)對(duì)患者的教育可改善患者生活方式、增加用藥合理性及血糖監(jiān)測(cè)依從性，從而增強(qiáng)治療效果。本研究結(jié)果表明，通過(guò)實(shí)施結(jié)構(gòu)化糖尿病健康教育，提高了觀察組患者和家屬滿意度，及其對(duì)胰島素的知識(shí)認(rèn)識(shí)程度。

[1]Chan J C,Gagliardino J J,Baik S H,et al.Multifaceted Determinants for Achieving Glycemic Control:the International Diabetes Management Practice Study(IDMPS)[J].Diabetes Care,2009,32(2):227-233.

[2]唐 玲,陳興寶,陳慧云,等.中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003（12）：21-23.

[3]Jarvis J C,Skinner T,Carey M E,et al.How can Structured Self-management Patient Education Improve Outcomes in People with Type 2 Diabetes[J].Diabetes Obes Metab,2010,12(1)：12-19.

[4]Department of Health Diabetes U K.Structured Patient Education in Diabetes-report from the Patient Education Working Party[DB/OL](2005-06-01)[2013-12-01].http://www.dh.gov.org.uk.

[5]Van Herck P,Vanhaecht K,Deneckere S,et al.Key Interventions and Outcomes in Joint Arthroplasty Clinical Pathways:A Systematic Review[J].J Eval Clin Pract,2010,16(1):39-49.

[6]錢(qián) 娟,沙 莎,劉薇群.糖尿病住院患者疾病認(rèn)知狀況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(9B):9-11.

[7]宋高萍.健康教育對(duì)糖尿病自護(hù)行為的影響[J].遼寧實(shí)用糖尿病雜志,2008,12(1):46-47.

[8]Gurzick M,Kesten K S.The Impact of Clinical Nurse Specialists on Clinical Pathways in the Application of Evidence-based Practice[J].J Prof Nurs,2010,26(1):42-48.