李琳

影響青光眼濾過性手術(shù)成功率相關(guān)因素的分析

李琳

目的探討影響青光眼濾過性手術(shù)成功率的相關(guān)因素, 以提高青光眼濾過手術(shù)的成功率。方法本院收治的青光眼患者38例, 所有患者手術(shù)前認(rèn)真檢查, 術(shù)前1周停用縮瞳劑, 術(shù)前3 d給予復(fù)方妥布霉素眼藥水點(diǎn)眼, 眼壓控制在28 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 手術(shù)中注意適度的止血, 作3～4 mm, 1/3～1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣, 鞏膜瓣兩角采用可調(diào)節(jié)縫線縫合。術(shù)后常規(guī)散瞳和復(fù)方妥布霉素眼藥水點(diǎn)眼。結(jié)果38例患者中34例在手術(shù)后第1天前房形成, 眼壓控制理想, 2例濾過不明顯按摩后濾過泡形成眼壓下降；2例術(shù)后3 d濾過泡不明顯眼壓22 mm Hg, 拆除可調(diào)節(jié)縫線后恢復(fù)正常。結(jié)論術(shù)前注重圍手術(shù)期, 術(shù)中重視每一個(gè)細(xì)節(jié)的處理, 術(shù)后細(xì)致嚴(yán)密觀察并及時(shí)合理處理, 是減少手術(shù)并發(fā)癥, 達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果, 提高手術(shù)成功率的重要保障。

青光眼；手術(shù)成功率；圍手術(shù)期；手術(shù)細(xì)節(jié)；術(shù)后處理

青光眼在眼科領(lǐng)域是一種病因復(fù)雜治療較困難的常見眼病, 長期高眼壓最終會(huì)導(dǎo)致視乳頭的萎縮和視野的缺損［1］,從而嚴(yán)重影響視力和生活質(zhì)量。在盲人的調(diào)查中, 20%為青光眼所致。但青光眼只要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期給予恰當(dāng)?shù)闹委熯€是可以保住現(xiàn)有視力。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展以及醫(yī)療設(shè)備儀器的進(jìn)步, 青光眼治療也增加了許多新的方法,但濾過手術(shù)仍然是抗青光眼手術(shù)中最常見的手術(shù)方式。濾過手術(shù)的并發(fā)癥如濾過泡不形成、淺前房、包裹性濾過泡、眼壓控制不理想等并發(fā)癥還是時(shí)有發(fā)生, 最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。本院在臨床實(shí)踐的過程中總結(jié)出一些提高青光眼濾過手術(shù)成功率的有效可行的方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月～2013年3月, 在本院收治的閉角型青光眼患者38例, 房角鏡檢查房角均粘連1/2周以上, 視野均有輕度不同程度的青光眼的改變, 年齡43～72歲, 其中急性閉角型青光眼28例, 慢性閉角型青光眼10例, 女20例, 男18例, 所有患者都實(shí)施了小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。

1.2方法

1.2.1手術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前3 d均給于復(fù)方妥布霉素眼藥水點(diǎn)眼, 炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的可結(jié)合全身應(yīng)用激素。術(shù)前1周停用縮瞳劑類眼藥水, 改用房水生成抑制劑類或者是高滲劑來控制眼壓, 手術(shù)前將眼壓控制在28 mm Hg以下, 眼壓控制不理想的, 術(shù)前1 h給予20%甘露醇靜脈滴注。情緒過于緊張的術(shù)前給于常規(guī)鎮(zhèn)靜藥。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)麻醉選擇球周麻醉加表面麻醉,在結(jié)膜瓣和鞏膜瓣的制作過程中止血要徹底適度, 做3 mm× 4 mm的長方形的1/3～1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣, 在鞏膜瓣下行小梁切除術(shù), 切除小梁組織3 mm×1 mm, 前切口位于角膜緣后界0.3～0.5 mm處, 透明角膜和灰藍(lán)色小梁帶交界之間, 后界切口位于白色鞏膜界和灰藍(lán)色小梁界之間, 輕壓鞏膜做虹膜周切, 縫合鞏膜瓣兩端松緊適度, 以用棉簽拭過房水緩緩滲出為宜, 鞏膜瓣兩角做可調(diào)節(jié)縫線2針, 術(shù)后可根據(jù)眼壓的情況調(diào)節(jié)縫線?？p合結(jié)膜兩端時(shí)稍帶少許鞏膜淺層組織,以防結(jié)膜瓣后退, 暴露出鞏膜瓣, 造成傷口滲漏。術(shù)畢給予慶大霉素2萬單位和地塞米松1 mg球結(jié)膜下注射。

術(shù)后密切觀察濾過泡形成及形態(tài), 角膜、瞳孔、前房虹膜周切口是否通暢和眼壓的情況。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均常規(guī)復(fù)方托品酰胺眼藥水散瞳, 復(fù)方妥布霉素眼藥水點(diǎn)眼, 反應(yīng)較重的結(jié)膜下注射地塞米松和慶大霉素, 全身應(yīng)用激素抗生素。38例患者中34例術(shù)后第1天前房形成, 眼壓控制在正常水平；2例濾過泡未隆起, 眼壓飽滿, 眼球按摩后, 裂隙燈下觀察形成扁平而彌散的濾過泡,眼壓10 mm Hg；2例術(shù)后3 d濾過泡不明顯, 眼壓22 mm Hg,考慮為鞏膜瓣縫合過緊, 拆除可調(diào)節(jié)縫線后第2天濾過泡形成, 眼壓12 mm Hg。

3 討論

隨著科技的發(fā)展, 在顯微手術(shù)的條件下, 青光眼濾過手術(shù)并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生。其中濾過泡不形成和術(shù)后淺前房是青光眼濾過手術(shù)最常見的并發(fā)癥, 為了避免小梁切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生, 提高手術(shù)的成功率, 作者總結(jié)以下幾點(diǎn)：①手術(shù)前進(jìn)行必要的前房角鏡的檢查。前房角鏡檢查對青光眼的診斷和治療方案的選擇是非常重要的, 不僅可以判斷青光眼的類型還可根據(jù)其狀態(tài)來確定手術(shù)的方式和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？梢杂^測360°范圍的前房角的病理性改變的特征,是檢查前房角最常用的手段。因?yàn)榍胺拷晴R檢查較麻煩, 隨著超生生物顯微鏡(UBM)的問世, 不少臨床眼科醫(yī)生過度依賴UBM, 用其來代替前房角鏡檢查, 這是不正確的。兩種檢查手段可以起到互補(bǔ)作用, 但不能互相取代。另外注重圍手術(shù)期的處理, 術(shù)前控制可能存在的炎癥。閉角型青光眼的患者術(shù)前頻繁用毛果蕓香堿, 因?yàn)榇祟愃幬飼?huì)破壞血-房水屏障刺激炎性細(xì)胞的增生, 頻繁使用后還可以導(dǎo)致睫狀肌的肥厚痙攣, 患者術(shù)前1周應(yīng)停用此類藥物, 改用房水抑制劑或高滲脫水劑來控制眼壓；術(shù)前3 d常規(guī)用腎上腺皮質(zhì)激素類眼藥水點(diǎn)眼, 炎性反應(yīng)較重的患者可結(jié)合全身應(yīng)用激素, 這樣可以減少炎癥細(xì)胞的浸潤, 減輕手術(shù)后局部炎癥反應(yīng), 提高濾過手術(shù)的成功率。術(shù)前良好的醫(yī)患溝通, 可以減緩青光眼患者術(shù)前緊張焦慮的心理狀態(tài), 也是手術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵。②手術(shù)中要注意每個(gè)細(xì)節(jié)的處理。在結(jié)膜瓣和鞏膜瓣的制作過程中, 止血要徹底適度, 過度燒灼會(huì)引起組織的壞死, 刺激炎癥反應(yīng), 而止血不徹底時(shí), 其血漿衍生物包括纖維蛋白-血小板衍生的生長因子可以刺激成纖維細(xì)胞的遷移和增殖,使得結(jié)膜與鞏膜表面之間瘢痕形成, 以及鞏膜瓣與下面鞏膜床之間瘢痕增生粘連導(dǎo)致房水引流不暢［2］, 濾過泡不能形成最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。鞏膜瓣的制作最好是1/3～1/2鞏膜厚度,不可過厚, 過厚會(huì)增加房水引流時(shí)的阻力, 不利于房水的引流, 過薄濾過口容易滲漏造成淺前房。鞏膜瓣分離至透明角膜區(qū)內(nèi)1 mm左右, 避免切口太靠后損傷睫狀體, 而發(fā)生出血或睫狀體脈絡(luò)膜脫離。術(shù)中緩慢放水, 防止眼壓驟降, 鞏膜切口不宜過大, 一般不超過3 mm可見3個(gè)睫狀突為宜, 避免滲漏過強(qiáng)而造成淺前房。切除鞏膜深層組織時(shí)要將內(nèi)壁切除干凈, 建立通暢的鞏膜通道, 不可殘留角膜后彈力膜。虹膜周邊切除不宜過小, 虹膜恢復(fù)器完全恢復(fù)虹膜, 避免虹膜嵌塞切口, 導(dǎo)致濾過通道阻塞。對鞏膜瓣做密閉縫合, 以用棉簽拭過房水緩緩滲出為宜, 鞏膜瓣兩角采用可調(diào)節(jié)縫線, 術(shù)后3 d根據(jù)眼壓的情況再拆線。③手術(shù)后常規(guī)復(fù)方托品酰胺散瞳, 局部腎上腺皮質(zhì)激素類眼藥水點(diǎn)眼, 術(shù)后細(xì)致觀察及時(shí)處理出現(xiàn)的各種情況。如發(fā)現(xiàn)淺前房或?yàn)V過泡不形成等情況, 只要通過細(xì)致的裂隙燈的檢查結(jié)合眼壓情況的分析, 一般都可以查明原因, 及時(shí)對癥處理即可恢復(fù)正常。出院時(shí)告知患者要定期復(fù)查眼壓, 眼底和視野, 以使眼壓長期控制在理想范圍內(nèi), 避免造成視力的進(jìn)一步損害, 使手術(shù)前功盡棄。要提高青光眼濾過手術(shù)的成功率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查, 注重圍手術(shù)期的處理, 預(yù)測術(shù)后可能出現(xiàn)的情況；手術(shù)中注意每個(gè)細(xì)節(jié)的處理；手術(shù)后認(rèn)真細(xì)致觀察積極合理的處理并發(fā)癥, 都是保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的不可缺少的環(huán)節(jié)。

［1］ 葉天才, 王寧利.臨床青光眼圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:166.

［2］ Boyd BF, 王蓉芳.如何提高青光眼濾過手術(shù)的成功率.國外醫(yī)學(xué)(眼科學(xué)分冊), 1991, 15(3):145-148.

2014-06-19］

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