李祥鵬 韓冰 姚文 辛?xí)袁| 隋忠國

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

臨床藥師在CO PD穩(wěn)定期管理中的作用

李祥鵬 韓冰 姚文 辛?xí)袁| 隋忠國

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

我國慢性病患者數(shù)量龐大，反復(fù)住院治療占用大量醫(yī)療資源。如何對慢病進(jìn)行有效的管理，減少患者急性發(fā)作住院的次數(shù)成為臨床藥師需要探索的方向。本文就臨床藥師參與呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢病管理的切入點(diǎn)進(jìn)行分析探討，為臨床藥師對COPD穩(wěn)定期的管理提供工作思路。

慢性阻塞性肺疾病；臨床藥師；慢病管理

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，慢性病是全球致死、致殘的主要原因。2005年中國由慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為 15 345億元，相當(dāng)于當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的8.4%[1]，總死亡人數(shù)為942.7萬，慢性病死亡人數(shù)為 747.1萬，占總死亡的79%，其中呼吸系統(tǒng)疾病占17%，僅次于心血管疾?。?3%）和惡性腫瘤（20%）[2]。隨著中國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，環(huán)境污染問題近年來表現(xiàn)得尤為突出，肺部疾病的發(fā)病率也因此升高。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見疾病，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒引起的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身癥狀，COPD可存在多種合并癥。我院為區(qū)域醫(yī)療中心，收治的COPD患者多數(shù)為有吸煙史的老年人，合并多種基礎(chǔ)疾病，既往因COPD急性加重而反復(fù)多次住院，經(jīng)常使用高檔廣譜抗菌藥物，這類患者大多數(shù)是耐藥菌的長期帶菌者。COPD是一種慢性結(jié)構(gòu)性肺病，無法治愈，對于急性期的患者一般需要住院治療，穩(wěn)定期可以在家中療養(yǎng)。COPD患者常存在并發(fā)癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、肺癌等[3]。其治療是一個(gè)長期的系統(tǒng)過程，包括生活方式的調(diào)整、藥物的治療、心理疏導(dǎo)以及運(yùn)動保健等。COPD穩(wěn)定期的合理管理可以減少患者急性發(fā)作次數(shù)，延緩疾病進(jìn)展，進(jìn)而節(jié)省醫(yī)療資源。COPD的管理目標(biāo)包括減輕當(dāng)前癥狀（緩解癥狀、改善運(yùn)動耐量和改善健康狀況）和降低未來風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)防疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重及減少病死率）[4]。

臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，在藥物治療和患者教育方面有著不可替代的作用[5]，一直以來臨床藥師主要關(guān)注住院患者臨床用藥的監(jiān)護(hù)和患者教育，對于出院患者的疾病管理研究較少，臨床藥師在慢性病的管理方面未能發(fā)揮優(yōu)勢。本文就臨床藥師參與呼吸系統(tǒng)COPD慢病管理的切入點(diǎn)進(jìn)行分析探討，為臨床藥師參與慢病管理提供工作思路。

1 臨床藥師在藥物治療方面的作用

1.1 抗菌藥物

對于穩(wěn)定期的COPD患者，多數(shù)仍有慢性咳嗽咳痰的情況，對于咳嗽不嚴(yán)重，咳少量白色或淡黃色痰的患者，如果沒有發(fā)熱、憋氣等癥狀的可以不使用抗菌藥物。COPD患者處于長期慢性感染的狀態(tài)，咳嗽咳痰是不可避免的。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)可以考慮使用抗菌藥物：咳黃膿痰；痰量突然增多；伴隨有發(fā)燒癥狀。患者出現(xiàn)上述輕癥的感染時(shí)可以到社區(qū)醫(yī)院由醫(yī)師開具抗菌藥物，可以口服也可以靜脈用藥。在使用抗菌藥物的時(shí)候應(yīng)考慮到COPD患者的感染以G-菌為主，且大多有銅綠假單胞菌的定植，其他如大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等也多為耐藥菌[6]。臨床藥師應(yīng)教育患者在就醫(yī)治療的過程中向醫(yī)師講明自己所用過的抗菌藥物、每年的發(fā)病次數(shù)、住院治療的情況以方便臨床醫(yī)師對病情的判斷。對于藥物的選擇以優(yōu)先覆蓋銅綠假單胞菌為宜，如哌拉西林-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類等。

在穩(wěn)定期，患者不應(yīng)該隨便服用抗菌藥物，以免造成細(xì)菌耐藥?；颊咴诩曳盟幬飼r(shí)，應(yīng)注意避免飲酒及服用含有乙醇的藥物，自行服藥時(shí)常見的含有乙醇的藥物主要是一些中藥制劑，如：藿香正氣水、十滴水、感冒止咳糖漿、養(yǎng)陰清肺糖漿等；外用藥包括以乙醇為溶劑的酊劑、搽劑、正骨水、復(fù)方樟腦酊、甘草流浸膏、花露水等；外用乙醇消毒。這些都可能造成乙醇在體內(nèi)的吸收，同時(shí)服用頭孢類藥物或硝基咪唑類抗厭氧菌藥物時(shí)可發(fā)生雙硫侖反應(yīng)[7]。

1.2 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，可以減輕COPD患者支氣管慢性炎癥反應(yīng)，是治療COPD的基礎(chǔ)藥物之一。長期規(guī)律地吸入糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量。但是并不能阻止第一秒用力呼氣容積（FEV1）的持續(xù)降低。因此，當(dāng)患者處于穩(wěn)定期時(shí)應(yīng)逐漸減少激素用量，直至停止，以減少激素相關(guān)副作用的發(fā)生。長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；腎上腺皮質(zhì)功能不全；突然停藥可能出現(xiàn)病情的突然加重；誘發(fā)或加重感染；刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液的分泌，導(dǎo)致消化道損傷，甚至造成消化道出血或穿孔；還可以引起骨質(zhì)疏松癥，傷口愈合不良，產(chǎn)生精神障礙或誘發(fā)精神疾病的復(fù)發(fā)。臨床藥師應(yīng)告知患者自行服藥期間注意監(jiān)測有無并發(fā)癥的出現(xiàn)，如：異常出血、黑便、骨痛、消化道疼痛等。

1.3 支氣管舒張劑

COPD穩(wěn)定期患者支氣管舒張劑的使用不如哮喘重要，因?yàn)镃OPD患者的氣道阻塞是一種不可逆的過程，支氣管舒張劑只能起到部分作用，但對于改善患者的癥狀，改善生活質(zhì)量非常重要。沙丁胺醇?xì)忪F劑為短效β2受體激動劑，吸入后數(shù)分鐘即可起效，療效可以維持4～ 5 h，但是不可作為常規(guī)使用，只作為急性期的緩解用藥，且 24 h內(nèi)不超過8噴。噻托溴銨是一種長效的抗膽堿能藥物，作用時(shí)間可以持續(xù) 24 h，每日 1次吸入給藥即可起到持續(xù)舒張支氣管的作用，對于中重度COPD可以聯(lián)合其他藥物共同使用。茶堿是一類具有多種藥理作用的藥物，可以舒張支氣管平滑肌，具有平喘抗炎的作用，但是茶堿的治療窗窄，容易與其他藥物發(fā)生相互作用，如患者使用該藥應(yīng)告知其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，且不宜隨意改變劑量。

常用的支氣管舒張劑有 β2受體激動劑聯(lián)合吸入型糖皮質(zhì)激素制成的復(fù)方制劑、長效抗膽堿藥物噻托溴銨、短效 β2受體激動劑沙丁胺醇等，這些藥物一般具有特殊的裝置供吸入時(shí)使用，如：舒利迭、信必可都保、思力華等。

COPD穩(wěn)定期一般首選吸入治療，吸入劑局部給藥，全身副作用小，患者易于接受。臨床藥師應(yīng)教育患者使用這些裝置，正確的吸入方法才能保證藥物的療效[8]。有些患者擔(dān)心長期吸入激素副作用大，經(jīng)常在家中停用吸入劑，或者在癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)停止使用吸入劑。當(dāng)遇到這種情況時(shí)，臨床藥師應(yīng)對患者進(jìn)行用藥教育，在使用的吸入劑中含有的激素量非常少，只要堅(jiān)持用藥后漱口，其全身作用非常小，在各種給藥方式中屬于比較安全的方式，以消除患者的擔(dān)心，增加用藥依從性。β2受體激動劑吸入后很少引起全身作用，但如果患者不注意漱口或漱口水吞咽，致使藥物吸收，個(gè)別敏感的個(gè)體可能會出現(xiàn)心慌、手顫等不良反應(yīng)，但一般比較輕微，臨床藥師要有針對性地進(jìn)行用藥教育，教育患者正確的吸入方法和漱口方法以減少類似不良反應(yīng)的發(fā)生。長期吸入糖皮質(zhì)激素的患者可能會出現(xiàn)口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等，教育患者將漱口水吐出，經(jīng)常用碳酸氫鈉漱口可以減輕上述癥狀。吸入噻托溴銨的患者，可能出現(xiàn)口干的情況，男性尤其老年男性可能出現(xiàn)排尿困難，對于青光眼的病人吸入噻托溴銨時(shí)更應(yīng)該注意避免藥粉進(jìn)入眼睛，可能引起急性眼壓升高，因此對于前列腺肥大和青光眼的病人應(yīng)該取得醫(yī)生的支持才能使用該藥物。

1.4 止咳化痰藥

COPD患者存在慢性咳嗽咳痰的情況，有些患者在家中會自行使用止咳祛痰藥物。臨床藥師要教育患者盡量不使用止咳藥，只有那些干咳、咳白色黏液痰的病人才可以使用止咳藥物。止咳藥可引起痰液不易咳出，造成引流不暢，加重感染的發(fā)生。化痰藥物容易使痰液稀釋，對于咳痰無力的病人容易造成痰液堵塞氣道引起窒息。

2 臨床藥師在患者教育方面的作用

2.1 保持健康的生活習(xí)慣

大多數(shù)COPD的患者都具有吸煙的嗜好，吸煙是造成COPD的最重要原因[9-10]，香煙中的大量有毒物質(zhì)長期沉積在肺組織中對肺部造成持續(xù)的破壞作用，因此COPD的患者必須戒煙。

適量飲酒有益于身體健康，但是對于COPD的患者由于需要長期服用藥物，很多老年患者多種疾病并存，同時(shí)使用多種藥物，因此為了避免影響藥物的體內(nèi)過程，對于COPD的患者應(yīng)當(dāng)禁止飲酒及任何含有酒精的飲料。

COPD患者身體處于一種慢性消耗狀態(tài)，對于身材消瘦的患者，飲食應(yīng)適當(dāng)采用高熱量、高脂、低碳水化合物的方式，保證能量來源，可有效減慢COPD進(jìn)展。

2.2 吸入裝置的使用方法

常見的吸入裝置有準(zhǔn)納器（舒利迭）、都保（信必可都保）、吸樂（思力華）、壓力定量吸入裝置（沙丁胺醇），這幾種吸入裝置的使用方法應(yīng)盡可能詳細(xì)地教育患者，也可以錄制成視頻給患者回家時(shí)學(xué)習(xí)使用。正確的用藥方法才能保證藥物的療效。

2.3 輔助治療

COPD患者處于長期慢性缺氧的狀態(tài)，可以嘗試家庭氧療，對于有條件的家庭可以購置制氧機(jī)，在家進(jìn)行合理的氧療。以低流量吸氧為宜（1～ 2 L/min），流量過高可能造成二氧化碳潴留導(dǎo)致昏迷。

呼吸功能的鍛煉可以加強(qiáng)患者的呼吸功能，對于患者的長期預(yù)后有益。臨床藥師可以對患者進(jìn)行詳細(xì)的講解和示范，讓患者掌握縮唇呼吸法和腹式呼吸法[11]，指導(dǎo)患者在家中經(jīng)常練習(xí)吹氣球等。

COPD患者長期存在咳痰的情況，臨床藥師應(yīng)對患者本人宣講正確的深部咳痰方法，教育患者家屬正確的拍背排痰方法，幫助病人積極排痰。

COPD急性加重的主要原因是細(xì)菌感染，其中大多數(shù)細(xì)菌感染繼發(fā)于普通感冒，對于體質(zhì)弱、易患感冒的患者，接種流感疫苗可以起到良好的預(yù)防作用[12]。

2.4 讓患者形成正確的用藥觀念

當(dāng)前信息發(fā)達(dá)，各種藥品廣告泛濫，很容易對患者的用藥產(chǎn)生影響。臨床藥師應(yīng)從專業(yè)的角度對患者進(jìn)行相關(guān)知識的普及，避免按照廣告宣傳用藥[13]。目前流行的錯誤的用藥觀有：中藥沒有副作用，誰都可以吃；保健品無害，可以隨便買來吃；打針比吃藥效果好；進(jìn)口藥比國產(chǎn)藥好；價(jià)格貴的藥比價(jià)格便宜的藥好；病情好轉(zhuǎn)了應(yīng)該盡早停藥；長期服藥會中毒等。對于這些錯誤的觀點(diǎn)，都需要臨床藥師從藥物學(xué)的角度進(jìn)行批判。

3 臨床藥師在對COPD患者進(jìn)行健康檔案管理中的作用

3.1 建立患者檔案

臨床藥師應(yīng)有計(jì)劃地對所在病區(qū)出院的COPD患者建立健康檔案，對患者的治療依從性、治療的反應(yīng)等作出評價(jià)，為今后的工作提供借鑒。健康檔案應(yīng)詳細(xì)記錄患者急性期的治療經(jīng)過，并對其進(jìn)行針對性的用藥教育及健康教育，定期進(jìn)行隨訪，同時(shí)接受患者的咨詢。

3.2 有效使用健康檔案

患者急性期住院期間的檔案由臨床藥師及時(shí)更新，出院后臨床藥師可以指導(dǎo)患者做好病情和治療記錄工作，如要求患者購置小型肺功能儀或者峰速計(jì)，讓患者在家按時(shí)自行測試指標(biāo)并作記錄，復(fù)診時(shí)攜帶給接診醫(yī)師，為治療提供支持。對于具有多種基礎(chǔ)疾病、用藥復(fù)雜的患者，在保證治療效果的同時(shí)還應(yīng)該嚴(yán)格篩查可能發(fā)生的藥物相互作用和不良反應(yīng)。

3.3 規(guī)范管理檔案

患者健康檔案的建立應(yīng)盡可能電子化，利用信息化手段保存檔案。臨床藥師要與患者形成良好的溝通，可以通過電話的方式，也可以通過網(wǎng)站、微信等新媒體的方式與患者形成有效溝通，患者如果需要臨時(shí)使用一些藥物可以及時(shí)獲得幫助，從而避免發(fā)生藥害事件。同時(shí)健康檔案內(nèi)容應(yīng)可供患者本人實(shí)時(shí)查詢和更新。

4 小結(jié)

COPD是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病之一，患者急性期經(jīng)住院治療有效后在家中缺少持續(xù)的醫(yī)療指導(dǎo)，對疾病的認(rèn)識逐漸淡漠，尤其對治療藥物應(yīng)用不規(guī)范，最終可導(dǎo)致急性發(fā)作的次數(shù)增加，不僅給患者增添了痛苦，也增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。臨床藥師擁有豐富的藥物學(xué)知識，在掌握了基本醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，可以很好地展開慢性病的管理。這將是今后臨床藥師工作的方向之一，也是公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，在家中規(guī)律使用藥物，配合生活習(xí)慣調(diào)整可明顯降低患者的發(fā)病次數(shù)。

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The Role of Clinical Pharmacist in Management of COPD at Stable Stage

Li Xiangpeng，Han Bing，Yao Wen，Xin Xiaowei，Sui Zhongguo（The Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China）

There are a large numbers of patients with chronic diseases in China，and their repeated hospitalizations occupied excessive medical resources.How to effectively manage chronic diseases and reduce hospitalization of the patients with acute exacerbation have become one direction need to be explored by clinical pharmacist.In this paper，the analysis was made on the clinical pharmacist’s involvement in the management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD），and the way of consideration for the management of COPD at stable stage was provided to clinical pharmacist.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）；Clinical Pharmacist；Chronic Disease Management

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.012

2014-07-15）

李祥鵬，男，臨床藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：58683279@qq.com

隋忠國，男，主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。通訊作者E-mail：sz_guo@tom.com