王愛軍 金永新 要林青

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

住院腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物處方點(diǎn)評應(yīng)用實(shí)踐

王愛軍 金永新 要林青

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的：建立科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物處方點(diǎn)評模式，提高住院腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物臨床合理用藥水平。方法：回顧性調(diào)查分析我院2012-2013年658份腫瘤患者住院醫(yī)囑，對其免疫調(diào)節(jié)藥物的使用情況進(jìn)行評價，歸納免疫調(diào)節(jié)藥物評價指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)，建立免疫調(diào)節(jié)藥物點(diǎn)評模式。結(jié)果：抽取的658份醫(yī)囑中，合格醫(yī)囑為 495份，適應(yīng)證及用法、用量適宜，合格率為 75.2%；不合格醫(yī)囑為163份，多數(shù)為無適應(yīng)證和超劑量使用，另有少部分為給藥途徑及稀釋溶媒不適宜，不合格率為 24.8%。結(jié)論：通過對住院腫瘤患者應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物的處方點(diǎn)評和分析，初步構(gòu)建腫瘤輔助藥物的評價體系。通過此體系的臨床實(shí)踐，使我院處方的不合格率明顯降低。

腫瘤患者；免疫調(diào)節(jié)藥物；點(diǎn)評模式

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體免疫功能低下，局部抗瘤效應(yīng)細(xì)胞數(shù)目減少以及功能抑制密切相關(guān)。免疫調(diào)節(jié)藥物被視為腫瘤患者繼手術(shù)、放療、化療之后的重要輔助治療，然而在國內(nèi)，它的使用還存在很多不合理之處。專項(xiàng)點(diǎn)評選題可按某類或某一種藥物或者某一類疾病的用藥為中心進(jìn)行調(diào)研與專項(xiàng)點(diǎn)評[1]。本文通過調(diào)查我院2012-2013年658份腫瘤患者住院病例醫(yī)囑，記錄所有不合理用藥項(xiàng)目，作為評價腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物的評價指標(biāo)來源，制定腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物處方點(diǎn)評表、指標(biāo)體系和判斷標(biāo)準(zhǔn)，探索腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物合理用藥的評價模式，方便臨床藥師全面深入判斷合理用藥，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤患者臨床用藥中存在的用藥問題，為臨床藥師開展臨床合理用藥點(diǎn)評工作提供參考。

1 資料

本研究樣本的時間段限定在 2012年 1月 1日 -2013年12月31日，來源為我院醫(yī)院信息系統(tǒng)。通過查看藥品計算機(jī)管理系統(tǒng)中的藥品銷售情況，調(diào)取藥品使用數(shù)據(jù)，對其中免疫調(diào)節(jié)藥物：主要包括甘露聚糖肽注射劑、薄芝糖肽注射液、干擾素、重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液、重組人白介素-11注射劑、重組人促紅細(xì)胞生成素注射液、重組人白細(xì)胞介素-2注射劑、小牛脾提取物注射液、胸腺法新注射劑等的使用金額進(jìn)行統(tǒng)計排名，并抽取排名前8位的免疫調(diào)節(jié)藥物中的腫瘤患者的使用病例醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥分析，作為免疫調(diào)節(jié)藥物處方點(diǎn)評評價指標(biāo)來源。

2 方法和處方點(diǎn)評模式的建立

2.1 方法

采用回顧性分析方法，利用Excel表統(tǒng)計2012-2013年腫瘤患者使用免疫調(diào)節(jié)藥物的金額和數(shù)量，對金額進(jìn)行排序，分別對病歷中免疫調(diào)節(jié)藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析、用藥醫(yī)囑的合理性等實(shí)施綜合點(diǎn)評。將點(diǎn)評結(jié)果分為合理與不合理醫(yī)囑，并將不合理醫(yī)囑存在的問題進(jìn)行分析，討論改進(jìn)措施。

2.2 處方點(diǎn)評模式

2.2.1 建立腫瘤患者處方點(diǎn)評的組織和行政干預(yù)機(jī)構(gòu)此體系由醫(yī)務(wù)科、臨床科主任組成，主管醫(yī)療的院長擔(dān)任專家組組長。其主要職責(zé)為定期組織召開臨床合理用藥專家質(zhì)詢會[2]，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)和處罰。點(diǎn)評的不合理用藥病例均由臨床藥師提供，包括超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、聯(lián)合用藥過多及無指征用藥等。臨床藥師提供的專家質(zhì)詢處方不是單張?zhí)幏?，而是患者治療的全過程，包括各種檢驗(yàn)單[3]。

2.2.2 抽樣方法抽樣方法可根據(jù)醫(yī)院具體情況采取全部抽樣、系統(tǒng)抽樣、科室及病種分層等比抽樣等方法。本次研究為全部抽樣法：即每季度抽取1次病例，先抽取所有使用選定品種的免疫調(diào)節(jié)藥的病例，再從中篩選出診斷明確的腫瘤患者病例，填寫腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物處方點(diǎn)評表。

2.2.3 制定點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)以藥品說明書為第一參考，其余參考：《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（第 17版）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年度發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南等、達(dá)成專家共識的各項(xiàng)合理用藥評價指標(biāo)、國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評價的研究結(jié)果及國家制定的藥物使用管理規(guī)范等制定點(diǎn)評規(guī)范，共同構(gòu)成腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物處方評價標(biāo)準(zhǔn)。評價的內(nèi)容主要圍繞用藥的合理性進(jìn)行，主要包括：①點(diǎn)評是否有用藥適應(yīng)證：用藥有適應(yīng)證是指選擇使用藥物的適應(yīng)證要與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及預(yù)防用藥的目的相符合（不包括科研用藥），是臨床用藥所遵循的基本原則之一。②點(diǎn)評藥物選用是否恰當(dāng)：藥物選用恰當(dāng)是指選用的藥物要根據(jù)患者所患疾病、患者的自身綜合情況如患者的年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素以及藥物的特征等綜合因素選擇最適合患者個體的針對性強(qiáng)的藥物。選擇的藥物既能有效解決或緩解患者的疾病，又能將副作用和藥物不良反應(yīng)降到最小。③點(diǎn)評藥物用法用量、給藥途徑、給藥濃度是否正確：正確的用法用量是指藥物使用的劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥濃度既能達(dá)到應(yīng)有的療效，又能避免發(fā)生不必要的不良反應(yīng)。給藥劑量不正確是指每次或每天劑量不正確，劑量過大或過小。給藥次數(shù)不正確是指兩次用藥的時間間隔不正確，使用頻率過低或過高。給藥途徑不正確是指由于選擇的用藥方式達(dá)不到用藥的目的或加大了用藥風(fēng)險的發(fā)生，其中最突出的是過度使用靜脈給藥的現(xiàn)象。給藥濃度不正確是指液體制劑沒有按規(guī)定的濃度配制給藥或靜脈滴速不正確。④點(diǎn)評聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)：不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥主要有三方面：一是沒有聯(lián)合用藥指征。二是沒有明顯協(xié)同作用的藥物無意義多聯(lián)使用，包括作用機(jī)制、功效以及受體相同的同一類別活性成分的不同制劑同時使用；中成藥具有處方相近、功能主治相同的不同制劑同時使用等。三是聯(lián)合用藥出現(xiàn)配伍禁忌（體外）或相互作用拮抗（體內(nèi)），使得療效降低或不良反應(yīng)增加，有些甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)等。⑤點(diǎn)評是否重復(fù)用藥：重復(fù)用藥是指相同活性成分的不同藥物制劑同時使用，主要表現(xiàn)為：一是相同活性成分的復(fù)方制劑與單方藥物同時使用；二是成分相同但商品名不同的藥物在同一處方中同時使用；三是含西藥組分的中成藥與相同西藥組分的藥物同時使用。

3 點(diǎn)評結(jié)果

3.1 總體情況

應(yīng)用Excel對界定后的病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，共抽取658份病例醫(yī)囑，合格醫(yī)囑為 495份，適應(yīng)證及用法、用量適宜，合格率為 75.2%；不合格醫(yī)囑為163份，多數(shù)為無適應(yīng)證和超劑量使用，另有少部分為給藥途徑及稀釋溶媒不適宜，不合格率為24.8%。處方合格率低于同類醫(yī)院[4]。

3.2 不合理醫(yī)囑

3.2.1 無適應(yīng)證用藥占不合理處方的 63.25%，不合理率較高，多例均為患者出現(xiàn)Ⅰ°骨髓抑制即給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）。腫瘤患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用rhG-CSF取決于很多因素，包括采用的化療方案以及患者的伴隨疾病、體力狀態(tài)和肝腎功能情況。美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO），NCCN，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）各自推出了 rhG-CSF的應(yīng)用指南[5-7]。3個指南都推薦：對于發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（FN）發(fā)生風(fēng)險＞20%化療方案的患者，方可預(yù)防性使用rhG-CSF。

3.2.2 用法、用量不適宜占不合理處方的36.42%。

3.2.2.1 藥物使用劑量超量 例如，薄芝糖肽給藥劑量為 20 mg，qd，ivdrip。血藥濃度只有在治療窗范圍內(nèi)才能最好的發(fā)揮作用[8]。不適當(dāng)?shù)卦龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，均可導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)[9]。

3.2.2.2 給藥次數(shù)不規(guī)范 例如個別醫(yī)囑為白細(xì)胞介素-11，qod，ih。白細(xì)胞介素-11說明書推薦成人25～ 50 μg/kg·d劑量。因白細(xì)胞介素-11半衰期短，約為 6～ 7 h，故應(yīng)每日給藥，必要時也可采用每天2次的給藥方式以保持血藥濃度。

3.2.3 給藥途徑不適宜占不合理處方的 0.15%，例如醫(yī)囑中將重組人粒細(xì)胞集落刺激因子肌內(nèi)注射，而正確的給藥途徑為皮下或靜脈注射。

3.2.4 溶媒不適宜占不合理處方的 0.15%。如薄芝糖肽可以使用生理鹽水作為溶媒，醫(yī)生為糖尿病患者開具10%葡萄糖注射液＋8 IU胰島素稀釋溶媒欠妥。

4 不合理用藥干預(yù)及處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

4.1 干預(yù)措施

包括教育干預(yù)和行政干預(yù)。教育干預(yù)為處方點(diǎn)評最主要干預(yù)措施，是在處方點(diǎn)評結(jié)果的基礎(chǔ)上，將重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在每月的質(zhì)量簡報上進(jìn)行全院通報或事后進(jìn)行培訓(xùn)，提高處方的合理用藥水平。行政干預(yù)是根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果的情節(jié)嚴(yán)重性和整改情況，將點(diǎn)評結(jié)果與職稱競聘掛鉤、暫停處方權(quán)等。

4.2 建立處方持續(xù)改進(jìn)制度

每季度將處方點(diǎn)評結(jié)果，及時反饋給臨床科室，由監(jiān)督機(jī)制促進(jìn)臨床科室更改并監(jiān)督其落實(shí)。第二季度重點(diǎn)跟蹤問題病歷醫(yī)師，調(diào)查改進(jìn)情況。

通過 2012-2013年運(yùn)用此模式每季度進(jìn)行處方的點(diǎn)評，2013年第4季度處方的不合格率明顯降低，無適應(yīng)證用藥由原來的 63.25%下降到32.1%，超劑量使用薄芝糖肽的醫(yī)囑完全杜絕。

處方點(diǎn)評工作是分析不合理用藥的重要手段[10]。本文構(gòu)建的處方點(diǎn)評模式，經(jīng)過點(diǎn)評通報在前，管理機(jī)制隨后，這種模式的運(yùn)行，病歷用藥醫(yī)囑的合理率在不斷提升[11]，有效地規(guī)范了醫(yī)院處方點(diǎn)評行為，降低了不合理用藥。

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Clinical Practice of Prescription Evaluation of Immunomodulatory Drugs Used in Tumor Inpatient

Wang Aijun，Jin Yongxin，Yao Linqing（The Second People’s Hospital of Gansu Province，Gansu Lanzhou 730000, China）

Objective：To set up a scientific and standardized prescription evaluation mode for tumor patients using immunomodulatory drugs,and to improve the level of clinical rational use of immunomodulatory drugs in tumor inpatients in hospital.Methods：A retrospective investigation and analysis were conducted of 658 pieces of medical orders of cancer patients in our hospital from 2012 to 2013，the application of immunomodulatory drugs was evaluated,the evaluation index and criteria were summed up，and an evaluation mode for the rational use of immunomodulatory drugs was established.Results：Among 658 medical orders 495 pieces （75.2%）were qualified with appropriate drug indications,usage and dosage,163 pieces （24.8%）were unqualified and most of the prescriptions with no indications and overdose，or with inappropriate route of administration and dilution solvent. Conclusion：Through the prescription review and analysis of immunomodulatory drugs for hospitalized cancer patients，the evaluation system of tumor auxiliary drugs was preliminary established,and through practice with this system,unqualified prescription was significantly reduced.

Tumor Patient；Immunomodulatory Drug；Evaluation Mode

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.004

2014-08-06）

王愛軍，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：waj970409@163.com