趙德洋

CT檢查在梗阻性黃疸疾病診斷中的臨床價(jià)值

趙德洋

梗阻性黃疸是因肝內(nèi)外膽管機(jī)械梗阻致血液逆流入膽汁而出現(xiàn)的黃疸樣改變, 病因較為復(fù)雜, 肝膽胰等臟器良惡性病變可致。及時(shí)準(zhǔn)確的定位定性診斷, 有利于患者治療方案的制定和預(yù)后。CT可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張, 顯示梗阻部位和原發(fā)病灶及其范圍, 是檢查和診斷梗阻性黃疸的主要手段。為提高梗阻性黃疸疾病的診斷水平, 作者回顧分析CT檢查34例患者的征像特征和診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以作者近年來CT檢查并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的34例患者為研究對象。其中男20例, 女14例；年齡36～78歲, 平均51歲；病程范圍較寬, 2天至幾十年不等, 均有程度不同黃疸。從病因看, 18例膽管結(jié)石, 2例膽管炎, 膽總管囊腫和慢性胰腺炎伴膽總管炎性狹窄各1例, 12例腫瘤。

1.2檢查方法 患者空腹, 掃描前30 min口服800 ml。1%～2%泛影葡胺, 疑有膽總管結(jié)石者飲水800 ml, 使胃和十二指腸充盈。先從膈頂?shù)绞改c水平段常規(guī)上腹部平掃, 視具體情況增強(qiáng)掃描14例。團(tuán)注法靜推70 ml碘海醇連續(xù)掃描, 層厚10 mm, 加5 mm薄層常規(guī)掃描梗阻部位。

2 結(jié)果

18例膽管結(jié)石患者中, 15例高密度結(jié)石, 1例軟組織密度結(jié)石, 2例混合密度結(jié)石, 15例合并膽囊肥大。10例肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝內(nèi)膽管高密度影, 遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張；8例膽總管結(jié)石下端膽總管擴(kuò)張, 腔內(nèi)有高密度結(jié)石影, 與膽管間有環(huán)行低密度區(qū)。2例膽管炎患者的膽管壁增厚均勻, 肝內(nèi)膽管呈枯樹枝狀。

1例膽總管囊腫患者的膽總管粗細(xì)不均, 呈囊狀擴(kuò)張,壁光滑, 膽管上方擴(kuò)張, 胰腺正常。

1例慢性胰腺炎伴膽總管炎性狹窄患者的胰腺外形小,邊緣欠清晰, 胰管粗細(xì)不等, 胰內(nèi)鈣化, 膽總管由上而下漸變細(xì)狹窄, 邊緣光滑, 膽管上方擴(kuò)張。

12例腫瘤患者中, 8例胰頭癌出現(xiàn)程度不同胰頭增大,增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化呈低密度區(qū), 膽管擴(kuò)張, 5例見雙管征。3例腹癌壺腹區(qū)腫塊, 擴(kuò)張膽總管內(nèi)見軟組織塊影和輕度膽系擴(kuò)張、下端膽總管漸變細(xì)各有1例。1例膽管癌的膽管壁不規(guī)則增厚, 膽管腔內(nèi)結(jié)節(jié), 管腔截?cái)唷?/p>

3 討論

CT是梗阻性黃疸最常用的一種檢查方法, 敏感度和準(zhǔn)確性較高。檢查要點(diǎn)為：①肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張是判定膽系梗阻的依據(jù), 如存在應(yīng)描述擴(kuò)張程度。②進(jìn)一步對梗阻部位進(jìn)行判定。③最后對梗阻原因進(jìn)行合理分析。肝門平面膽總管直徑在8 mm以下一般為正常, 8～10 mm為臨界范圍需進(jìn)行動態(tài)觀察, 10 mm以上表明存在梗阻可能性大。本組患者都提示存在梗阻。

判斷梗阻部位和程度：以膽管擴(kuò)張與正常膽管交界點(diǎn)為確定梗阻部位, 膽管明顯擴(kuò)張, 交界點(diǎn)表現(xiàn)越突出, 越易定位。以肝外膽管長度為基礎(chǔ), 觀察擴(kuò)張肝總管或膽總管環(huán)狀數(shù)目來判斷的準(zhǔn)確率高達(dá)97%［1］。一般環(huán)數(shù)越多, 梗阻部位越低。以10 mm掃描層厚、層距, 肝門部阻塞有肝內(nèi)無肝外膽管擴(kuò)張的環(huán)狀影, 胰上段梗阻出現(xiàn)1～3個環(huán)狀影, 胰頭段梗阻出現(xiàn)4～6個環(huán)狀影, 壺腹部梗阻出現(xiàn)7～9個環(huán)狀影。膽總管直徑、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍和Ⅰ～Ⅱ級分支擴(kuò)張程度可進(jìn)行梗阻分度, 輕度在9～10 mm之間, 中度在10～15 mm之間,重度超過15 mm［2］；輕度僅肝門附近膽管擴(kuò)張, 中度肝門和外圍膽管均擴(kuò)張, 重度為上述兩部位擴(kuò)張明顯擴(kuò)張；肝內(nèi)膽管Ⅰ～Ⅱ級分支直徑0.5 cm及以下為輕度, 0.6～0.8 cm為中度, 0.9 cm以上為重度。

膽管在解剖上分為肝門段、胰上段、胰腺段和壺腹段,梗阻亦有相應(yīng)分類, 可為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。肝門部梗阻可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；膽管和膽總管一般不擴(kuò)張, 即高位性梗阻。單側(cè)肝內(nèi)膽管的左、右肝管擴(kuò)張?zhí)崾旧隙烁伍T部梗阻。胰腺上段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張, 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度不同, 肝管及胰頭部膽總管擴(kuò)張, 膽囊增大, 常見胰頭部梗阻。Vater壺腹水平梗阻可見膽管、胰管均勻擴(kuò)張?？梢? 膽總管擴(kuò)張?zhí)崾鞠露喂Ｗ? 膽囊擴(kuò)張?zhí)崾镜臀还Ｗ琛?/p>

梗阻原因判斷：區(qū)分肝內(nèi)、肝外梗阻, 重點(diǎn)是區(qū)別膽管、肝管結(jié)石與各種不同部位的腫瘤、膽管炎性狹窄, 對治療方案制定有重要意義。CT檢查可特異鑒別結(jié)石與腫瘤, 結(jié)石在80～100 Hu以上, 腫瘤在30～45 Hu之間, 增強(qiáng)掃描腫瘤軟組織有輕中度強(qiáng)化, 邊界不清, 可直接見腫塊影, 并可觀察其特征和是否擴(kuò)散及其范圍。靶征和新月征為膽管結(jié)石典型表現(xiàn), 檢查時(shí)最好用薄層放大掃描, 注意觀察膽管末端密度改變；膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張多表現(xiàn)為枯枝征；混合結(jié)石呈軟組織密度時(shí), 應(yīng)與膽管癌鑒別。膽管癌表現(xiàn)為膽總管截然中斷, 遠(yuǎn)端見軟組織結(jié)節(jié)或邊緣呈花邊樣, 增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；亦或僅見肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張, 未見明顯軟組織結(jié)節(jié)。胰頭癌可見胰頭部軟組織結(jié)節(jié)或腫塊, 平掃多呈等密度,部分伴低密度液化壞死, 增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；累及膽總管時(shí),膽總管梗阻, 可引起其上段膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；胰頭癌累及胰管時(shí), 可致胰管擴(kuò)張。雙管征為壺腹部腫瘤典型表現(xiàn),是判斷下段膽總管或Vater壺腹癌的可靠依據(jù)。膽總管下端腫瘤與胰頭癌, 小胰頭癌與壺腹癌有時(shí)CT表現(xiàn)相似, 鑒別診斷困難?？梢娮椟S直接征像是鑒別良惡性梗阻最重要的征象。

膽管癌、膽囊癌、肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌和結(jié)石可致肝門梗阻,以惡性多見。膽管癌、胰頭癌及結(jié)石可致肝總管和膽總管梗阻。胰腺以上梗阻多為膽管癌, 其膽管形態(tài)不規(guī)則, 管壁偏心性增厚, 可合并胰管擴(kuò)張。胰頭癌引起的膽道明顯擴(kuò)張,突然截?cái)? 伴胰管明顯擴(kuò)張。結(jié)石引起的梗阻、膽管不明顯擴(kuò)張, 管壁外形正常, 管腔逐漸變細(xì), 胰管未見擴(kuò)張。結(jié)石或十二指腸壺腹癌可致壺腹部梗阻, 梗阻部位較低, 鉤突內(nèi)可見明顯擴(kuò)張的膽總管, 壺腹癌時(shí)多伴有胰管擴(kuò)張。

［1］ 張志平, 楊州, 竇勇, 等.梗阻性黃疸的CT診斷(附60例分析).實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2009, 10(2):98-100.

［2］ 陸建東, 茅旭平, 徐向榮, 等.MSCT對膽總管下段陰性結(jié)石的診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2009, 10(4):228-230.

2014-03-28］

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