（江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫214002）

20世紀(jì)80年代起，由于廣譜抗生素的大量使用、HIV感染、癌癥化學(xué)治療和器官移植引起的免疫抑制患者增加等因素，真菌感染逐年上升[1]。同時(shí)隨著抗真菌藥物的大量使用，真菌的耐藥率持續(xù)上升，影響了藥物的治療效果[2]。因此，了解真菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制及其耐藥性的現(xiàn)狀，對(duì)進(jìn)行新型抗真菌藥物的研究和開(kāi)發(fā)具有十分重要的意義?？拐婢幬锇唇Y(jié)構(gòu)類(lèi)型大致分為唑類(lèi)、多烯類(lèi)、丙烯胺類(lèi)、氟胞嘧啶類(lèi)等，其中唑類(lèi)藥物應(yīng)用最廣泛。在此以唑類(lèi)藥物為重點(diǎn)，對(duì)抗真菌藥物的耐藥機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 抗真菌藥物的耐藥機(jī)制

1.1 唑類(lèi)抗真菌藥物

近年來(lái)關(guān)于真菌對(duì)唑類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制研究比較多。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其耐藥機(jī)制主要有：唑類(lèi)藥物的靶酶14DM發(fā)生改變，包括基因突變導(dǎo)致靶酶與藥物的親和力降低，以及靶酶的過(guò)度表達(dá)[3]；耐藥菌細(xì)胞膜上外排泵基因的過(guò)度表達(dá)[4]。

1)唑類(lèi)藥物的靶酶發(fā)生改變

目前已經(jīng)克隆得到編碼14DM的基因，并定為ERG11基因。ERG11基因的突變與過(guò)度表達(dá)均可使14DM結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而使藥物的作用靶點(diǎn)改變。對(duì)唑類(lèi)耐藥的白色念珠菌菌株與敏感菌株進(jìn)行ERG11基因的DNA測(cè)序，經(jīng)比較可看出，在耐藥菌中存在突變點(diǎn)（R467K），是467位的精氨酸置換成賴(lài)氨酸[5]。進(jìn)一步研究提示，R467K突變可降低靶酶對(duì)氟康唑的親和力而產(chǎn)生耐藥性。在ERG11基因上存在另一個(gè)突變點(diǎn)T315A，將315位的蘇氨酸置換成丙氨酸。這種特殊的突變直接發(fā)生在酶的活性部位，即在血紅素的輔助因子上。Revankar有研究證實(shí)[6]，突變體的ERG11p酶的催化活性沒(méi)有改變，但對(duì)唑類(lèi)藥物的親和力下降，顯示了靶酶基因ERG11發(fā)生突變與真菌的耐藥有一定的相關(guān)性。靶酶基因的過(guò)度表達(dá)可產(chǎn)生大量的靶酶，細(xì)胞內(nèi)藥物的濃度不能完全抑制靶酶的活性，從而使真菌產(chǎn)生耐藥性。Kudo等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，在唑類(lèi)耐藥的光滑念珠菌中，其麥角固醇的含量增加，主要是由于14DM表達(dá)增多，也證實(shí)了ERG11基因過(guò)度表達(dá)與念珠菌耐藥表型的關(guān)系。

2)耐藥菌細(xì)胞膜外排泵基因過(guò)度表達(dá)

在念珠菌中，藥物的外排泵出機(jī)制的改變是產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制。各種外排泵基因過(guò)度表達(dá)將細(xì)胞內(nèi)的藥物排出胞外，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低從而不能有效抑制真菌的生長(zhǎng)。主動(dòng)外排系統(tǒng)包括2大類(lèi)，一類(lèi)是三磷酸腺苷(ATP)結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子家族（ATP Binding Cassette，ABC），如CDR基因；另一類(lèi)是主要易化超家族（Ma—ior Facilitator Superfacilitater，MFS），如CaMDR及flul基因[8－9]。目前，至少有7個(gè)CDR基因已完成鑒定、測(cè)序，但體外試驗(yàn)結(jié)果顯示，CDR1及CDR2基因與對(duì)唑類(lèi)的耐藥有關(guān)，其他的CDR基因與耐藥性不相關(guān)。CDR1基因編碼的跨膜蛋白，是一種ATP依賴(lài)性的轉(zhuǎn)運(yùn)子，可將小分子物質(zhì)進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。Wada等[5]研究證實(shí)，CDR1基因與唑類(lèi)的耐藥性之間確實(shí)存在密切關(guān)系。在耐藥念珠菌株中，CDR1基因的mRNA水平可增高5到8倍，說(shuō)明CDR1基因在念珠菌產(chǎn)生對(duì)唑類(lèi)藥物獲得性耐藥中的重要作用。CDR2p其氨基酸序列有84%與CDR1p的氨基酸序列相同。CDR2基因的高表達(dá)也與對(duì)抗真菌藥物的耐藥性有關(guān)，但CDR2基因介導(dǎo)的耐藥水平低于CDR1基因。

在白色念珠菌中，CaMDR1基因可編碼MFS轉(zhuǎn)運(yùn)子，即可產(chǎn)生跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白MDR1p，該蛋白的功能為利用氫離子的跨膜濃度差，逆向轉(zhuǎn)運(yùn)底物，使菌株表現(xiàn)出對(duì)藥物的耐藥性。在一些白色念珠菌耐藥菌中，CaMDR1基因過(guò)度表達(dá)，而CDR1基因的表達(dá)水平維持正常，這提示CaMDR1表達(dá)增高與唑類(lèi)耐藥密切相關(guān)，并且CaMDR1對(duì)唑類(lèi)藥物具有選擇性，CaMDR1基因的過(guò)度表達(dá)與氟康唑有關(guān)，而與酮康唑、伊曲康唑無(wú)關(guān)[10]。

真菌對(duì)唑類(lèi)藥物高度耐藥是逐漸發(fā)展的，由幾種耐藥機(jī)制共同作用，最終導(dǎo)致真菌出現(xiàn)耐藥表型。Calabrese等[11]對(duì)耐藥白色念珠菌的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%的耐藥株為外排泵過(guò)度表達(dá)；35%的耐藥株為藥物靶酶的改變；75%的耐藥株為多因素聯(lián)合耐藥。耐藥表型的出現(xiàn)通常是多種因素共同作用的結(jié)果，而且菌株過(guò)長(zhǎng)時(shí)間暴露于一種唑類(lèi)藥物中會(huì)導(dǎo)致不同唑類(lèi)藥物之間的交叉耐藥。

1.2 多烯類(lèi)抗真菌藥物

多烯類(lèi)藥物的作用機(jī)制是直接與真菌細(xì)胞膜上的固醇類(lèi)物質(zhì)麥角甾醇相結(jié)合，在細(xì)胞膜上形成水性孔道，增加細(xì)胞膜的通透性，使菌體內(nèi)重要物質(zhì)外滲，最終引起細(xì)胞死亡。盡管多烯類(lèi)藥物在臨床上應(yīng)用30年，但其繼發(fā)性耐藥較少見(jiàn)，多局限于一些不常見(jiàn)的菌種，如洛西坦尼念珠菌、吉利蒙念珠菌等?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，真菌對(duì)多烯類(lèi)的耐藥性與細(xì)胞內(nèi)麥角甾醇的含量減少有關(guān)。細(xì)胞膜中缺少麥角甾醇的真菌變種常對(duì)多烯類(lèi)藥物有耐藥性，其細(xì)胞膜中的主要甾醇成分已不是麥角甾醇。在對(duì)兩性霉素B耐藥的白色念珠菌突變體中，可發(fā)現(xiàn)麥角甾醇的含量有74%～85%的下降。進(jìn)一步研究證實(shí)，在杜氏利什曼原蟲(chóng)中兩性霉素B的耐藥性，就是由于細(xì)胞膜中另外一種固醇替代了麥角甾醇，影響了細(xì)胞膜的流動(dòng)性，并且改變后細(xì)胞膜對(duì)兩性霉素B的親和力較低[12]。

1.3 其他類(lèi)抗真菌藥物

丙烯胺類(lèi)藥物包括特比萘芬、萘替芬等，氟胞嘧啶類(lèi)的代表藥物為5－氟胞嘧啶，目前這些藥物在臨床上有一定的應(yīng)用范圍，耐藥性產(chǎn)生情況也有進(jìn)一步的研究。雖然特比萘芬的治療失敗已有報(bào)道，但由于藥物的臨床應(yīng)用所引起的真菌獲得性耐藥尚未發(fā)現(xiàn)。然而，隨著藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥性的產(chǎn)生是不可避免的。Hsiao等[13]發(fā)現(xiàn)，一些對(duì)氟康唑耐藥的光滑念珠菌表現(xiàn)出對(duì)特比萘芬的交叉耐藥。而且，CDR基因的產(chǎn)物與特比萘芬之間存在著交互作用。另外，真菌細(xì)胞內(nèi)藥物含量下降，靶酶與藥物的親和力的下降都與耐藥性的產(chǎn)生有關(guān)。丙烯胺類(lèi)的耐藥性機(jī)制已在一些酵母菌中發(fā)現(xiàn)，而在皮膚真菌中卻沒(méi)有檢測(cè)到任何明顯的耐藥情況。目前，這類(lèi)藥物多用于淺表性真菌感染治療。單獨(dú)應(yīng)用5－氟胞嘧啶抗真菌治療時(shí)，有10%～15%的真菌可產(chǎn)生耐藥性，目前其耐藥機(jī)制正在進(jìn)行廣泛研究。對(duì)白色念珠菌的基因組學(xué)研究證實(shí)，氟胞嘧啶類(lèi)的耐藥性是由特殊菌株的基因型所決定的隱性特征，在菌株的遺傳位點(diǎn)上存在著耐藥基因FCY（FCY為顯性，fcy為隱性）。因此，F(xiàn)CY/FCY菌株對(duì)氟胞嘧啶敏感，其尿嘧啶磷酸核苷轉(zhuǎn)移酶（UPRT酶）活性高（大約為3U）；部分耐藥的菌株表示出耐藥基因的雜合子FCY/fcy，其UPRT酶活性減弱（大約為1.5U）；雜合子進(jìn)一步突變將產(chǎn)生耐藥表現(xiàn)型fcy/fcy，其UPRT酶幾乎沒(méi)有活性?；蚍治鲆扬@示有兩個(gè)基因定位FCY1和FCY2可以突變產(chǎn)生5－氟胞嘧啶耐藥。

2 新型抗真菌藥物

2.1 唑類(lèi)藥物的優(yōu)化和開(kāi)發(fā)

最近幾年，唑類(lèi)藥物的衍生物已經(jīng)發(fā)展成為一類(lèi)具有極大發(fā)展?jié)摿Φ目拐婢幬?，現(xiàn)有超過(guò)15種新型唑類(lèi)化合物正處于研究階段，其中以伏立康唑（Voriconazole）為代表。體外試驗(yàn)表明，它對(duì)于念珠菌、新生隱球菌等都有良好的抑制活性；對(duì)一些霉菌如曲霉菌、鐮刀菌、莢膜組織胞漿菌等也有抑制作用；但對(duì)接合菌無(wú)效[14－16]。

2.2 降低多烯類(lèi)的毒副作用

多烯類(lèi)藥物其抗菌作用強(qiáng)，然而該藥嚴(yán)重的副作用如中毒性腎損害和急性輸入毒性等，使其臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)，對(duì)兩性霉素B的改良主要集中于對(duì)新劑型的設(shè)計(jì)，目前已有3種不同的脂質(zhì)體劑型供臨床使用，兩性霉素B脂質(zhì)體（L－AmB）、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（ABLC）及兩性霉素B膠體分散體（AB－CD）。目前，它們可用于難治性真菌感染或?qū)尚悦顾谺不能耐受的真菌感染，也可用于中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性治療。

2.3 篩選新作用機(jī)制的抗真菌藥物

將真菌細(xì)胞壁作為一個(gè)的抗真菌藥物作用靶點(diǎn)設(shè)計(jì)合成半合成抗生素，其中較成功的是卡泊芬凈（Caspofungin）等。卡泊芬凈是第一個(gè)由美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療真菌感染的棘球白素類(lèi)抗真菌藥物?？ú捶覂魧?duì)念珠菌、曲霉菌等有良好的抑制活性，對(duì)一些雙性真菌如組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用?？ú捶覂粢驯慌鷾?zhǔn)用于治療念珠菌感染和侵襲性曲霉菌病，尤其是對(duì)傳統(tǒng)的抗真菌治療無(wú)效或無(wú)法耐受的病例，已于2001年由Merck公司開(kāi)發(fā)上市。除卡泊芬凈外，還有很多種正處于研究開(kāi)發(fā)中的棘球白素類(lèi)藥物，如Micafungin，Anidulafungin等，其抗真菌作用及作用機(jī)制與卡泊芬凈相同，目前正進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。此外，在抗真菌藥物新作用機(jī)制的研發(fā)方面還有抑制幾丁質(zhì)合成酶的藥物如Nikkomycin Z，作用于甘露聚糖蛋白物質(zhì)的Pradimi－cin與Benaomicin等。

3 展望

抗真菌藥物耐藥性的發(fā)展已引起各國(guó)學(xué)者的高度重視，促進(jìn)了抗真菌藥物耐藥性的深入研究。目前的研究一方面是進(jìn)一步探討抗真菌藥物產(chǎn)生耐藥的機(jī)制、傳播方式、耐藥性與臨床治療失敗的關(guān)系，以及建立雙相性真菌和霉菌的藥敏實(shí)驗(yàn)方法，控制耐藥性的發(fā)展；另一方面是加快開(kāi)發(fā)新型抗真菌藥物，以應(yīng)對(duì)日益增多的耐藥真菌。脂質(zhì)型兩性霉素B、新型唑類(lèi)藥物，以及棘球白素類(lèi)抗真菌藥物的問(wèn)世，反映抗真菌藥物研究正向高效、廣譜、低毒的方向發(fā)展，為各種類(lèi)型真菌感染的治療提供新型的有力的手段。目前，抗真菌新藥的開(kāi)發(fā)方興未艾，一些高科技手段如計(jì)算機(jī)輔助藥物設(shè)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用將更加促進(jìn)其創(chuàng)新性研究，相信不久的將來(lái)在抗真菌治療方面一定會(huì)不斷取得重大突破。

作者簡(jiǎn)介：趙文艷（1968－），女，主任藥師，從事臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）xyz3107＠sohu.com。

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