（北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院，北京100021）

社區(qū)藥師是各國藥劑師隊伍的重要組成部分，2006年全球藥師配備報告顯示，全球平均70%的藥師在社區(qū)藥房工作[1]。如芬蘭全國有6000名藥師，社區(qū)藥師占85%；丹麥全國共有5600名藥師，社區(qū)藥師占57.11%；英國大約有41768名注冊藥師，社區(qū)藥師占71%；加拿大有約30000名藥師，社區(qū)藥師占72%；而在亞洲，如新加坡和臺灣，社區(qū)藥師僅有不到20%。2009年世界藥學大會的報告顯示，全球平均58%的藥師在社區(qū)藥房工作[1]，社區(qū)藥房在初級衛(wèi)生保健和促進社區(qū)公眾健康方面發(fā)揮著重要的作用。在美國，社區(qū)藥房由各州進行管理，處方由有執(zhí)照的藥師進行處理。各州對藥師執(zhí)照的要求是非常規(guī)范的，包括每年的繼續(xù)教育。藥學技術員只在藥師的指導下進行藥品的調配，這些技術員分為接受過培訓的有資質技術員和無資質技術員兩類[2]。我國藥師主要分布在各級醫(yī)院，藥師隊伍主要由執(zhí)業(yè)藥師（通過國家食品藥品監(jiān)督管理局考試取得執(zhí)業(yè)藥師資格人員）和從業(yè)藥師（通過衛(wèi)生系統(tǒng)考試取得藥師職稱人員）組成。目前在我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心和各社區(qū)衛(wèi)生服務站藥房工作的人員，相當部分是通過衛(wèi)生系統(tǒng)短期培訓的非藥學專業(yè)人員，專職的社區(qū)藥師的數(shù)量很少。2012年參加全國人大會議的人大代表提出，我國執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量缺口較大。據(jù)2010年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，美國每1500人中就有1名藥劑師，日本每820人中就有1名藥劑師。而我國每名執(zhí)業(yè)藥師對應的人口數(shù)約為7500:1。

1 國外社區(qū)藥學服務現(xiàn)狀

1.1 美國

美國大約有55400家社區(qū)藥房，其中34%～42%是私立的。社區(qū)藥學服務從提出、接受和實施在美國藥學界經歷了10多年的時間，人們已感受到了社區(qū)藥學服務對整個社會帶來的利益[2]。20世紀90年代發(fā)展起來的藥物治療管理（MTM）服務，轉變了傳統(tǒng)意義上的社區(qū)藥師藥品調配和分發(fā)的角色，賦予了社區(qū)藥師在醫(yī)師的協(xié)作下面向患者提供專業(yè)化服務，以患者為中心、滿足患者藥物治療的需要為目的的新職責[3]。2008年，美國藥師協(xié)會和全國連鎖藥房協(xié)會基金會聯(lián)合發(fā)表專題，提出了社區(qū)藥師開展MTM服務的核心要素[3－4]：藥物治療審核，個體藥療紀錄，藥物治療行動方案，干預、轉診、文件管理和隨訪。MTM服務內容主要包括用藥咨詢服務、慢性病哮喘病、糖尿病、心血管疾病的管理、免疫服務、緊急避孕服務、為毒品濫用者及性傳播疾病患者提供防治服務、戒煙服務等[5]。經過十幾年的發(fā)展，MTM模式在立法上、操作規(guī)范上基本成熟，已成為美國社區(qū)藥學服務的主流模式[3]。

1.2 英國

英國的社區(qū)藥房服務在世界一直處于領先地位，其成功的主要原因是政府的支持和公眾對藥業(yè)人士的信任。過去幾十年英國社區(qū)藥房更是取得了巨大發(fā)展[6]。2005年，英國政府推行了社區(qū)藥房改革，社區(qū)藥房藥師的工作職責已從舊時的藥物合成和配藥變?yōu)橐栽\斷和治療疾病為主，并且須提供配發(fā)藥物、重復配藥、回收藥物、公眾健康、提供轉診指導、自我保健及臨床管理等7類基本服務[6]。此外，英國皇家藥學會也不斷推出各項社區(qū)藥房的額外服務以提高其效能，如特定疾病專用藥物管理服務。在英國，社區(qū)藥房在初級衛(wèi)生保健和促進社區(qū)公眾健康方面發(fā)揮著重要的作用[1]。例如在英國東北初級衛(wèi)生保健中心，患者出院后的醫(yī)療信息會傳真到社區(qū)藥房中，由社區(qū)藥師到患者家中進行用藥指導，與全科醫(yī)生合作制訂患者治療隨訪計劃。此外，國民保健制度的藥學服務也由社區(qū)藥房來完成[6]。

1.3 法國

法國社區(qū)藥房中的藥師在健康服務體系中起關鍵作用，尤其在預防不當?shù)尼t(yī)療用藥行為上，從而為患者提供真正、及時而永久的藥學服務。社區(qū)藥師對醫(yī)生開具的處方在配藥之前必須確認，即審查處方對患者及其病情是否合適，目的是獲得最佳藥物治療效果。藥師在醫(yī)療危險的處置方面也起著重要作用，尤其在藥物引起的并發(fā)證、不良反應及藥物配伍禁忌等方面，從而使藥師自身價值得以體現(xiàn)，并且維護了其藥學專家的地位。法國的社區(qū)藥房還被要求參加多種公眾健康規(guī)劃（如海洛因替代品研究）或社會服務（如由健康保險機構開展的可補償藥物的使用指導）[7]。

1.4 澳大利亞

澳大利亞約有5000多家社區(qū)藥房，約80.2%的藥師主要在社區(qū)藥房工作，在社區(qū)服務中占有重要地位。社區(qū)藥師與全科醫(yī)生或其他醫(yī)務人員緊密合作，參與患者的藥物治療和疾病管理，為社區(qū)附近或是住所附近的老年患者提供專業(yè)化的藥學服務，對患者提供的哮喘和糖尿病藥學服務都包括在醫(yī)保報銷范圍內、無須預約、服務免費、工作時間較長[8－10]。因此，社區(qū)藥房也是初級保健重要組成部分之一。社區(qū)藥師主要工作除負責處方藥調配、柜臺咨詢外，還兼社區(qū)就醫(yī)轉診、社區(qū)特殊疾病管理、住家醫(yī)藥管理評述、老年保健機構的上門服務、社區(qū)服務，如給患者提供相應的藥學信息和用藥教育。但非處方藥的銷售不在社區(qū)藥師的工作職責之內，主要由藥師助理也就是售貨員（僅指社會藥房里的藥師助理）承擔[10]。

1.5 芬蘭

芬蘭在2005年大約有799家社區(qū)藥房，1983年法律規(guī)定為患者提供藥學服務，同時藥師也為藥房提供建議。上世紀90年代以后，芬蘭藥師積極參與公眾健康的服務工作，由起初的哮喘和糖尿病的治療領域發(fā)展到預防和治療心臟疾病的領域[1]。

在芬蘭社區(qū)藥房的數(shù)量基本固定。經營社區(qū)藥房必須向國家藥品管理部門申請執(zhí)照。社區(qū)藥房的所有者必須是碩士藥師，超過68歲執(zhí)照就被終止。只有在有人放棄執(zhí)照或執(zhí)照被終止時，才會公開招聘新的申請者。通常1個名額有40～50個申請者，有嚴格的選拔程序。1970～2006年，芬蘭社區(qū)藥房數(shù)量從1970年的561家，增至2006年的608家。其社區(qū)藥房的人員結構分為藥房所有者1人（碩士藥師），主管藥師1人（碩士藥師），藥師助理5人（學士藥師），技術員4人[1]。

1.6 其他國家

葡萄牙有3150家社區(qū)藥房，52%的藥師為社區(qū)藥師[1]。這些社區(qū)藥師主要在倡導健康的生活方式和預防疾病方面發(fā)揮著積極作用，同時也是促進合理用藥、藥物警戒、健康教育、疾病監(jiān)測和為醫(yī)護人員提供藥學信息等方面的重要成員，亦參與一些疾病的管理項目，如高血壓、糖尿病和哮喘等。

德國的社區(qū)藥學服務已經從傳統(tǒng)的藥品調配轉移到提供藥學服務[1]。社區(qū)藥師主要工作內容包括健康促進、合理處方、合理用藥，提供藥學信息服務、藥學服務、預防保健護理服務等。例如社區(qū)藥師同時提供如華法林的臨床藥學服務等，以建立標準的治療藥學服務流程來提供藥學服務。

巴西的社區(qū)藥房主要位于商業(yè)性區(qū)域，社區(qū)藥師提供的服務有測量血壓、血糖、血脂，為使用霧化器的患者提供咨詢，注射劑和復方制劑的使用以及免疫疫苗的接種等工作。巴西藥師協(xié)會鼓勵社區(qū)藥師積極投入醫(yī)療中心的活動中去，包括進行健康教育、疾病管理、疫苗接種等[1]。

2 社區(qū)藥學服務在疾病管理中的作用

2.1 國內社區(qū)藥學服務

在我國，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層醫(yī)療機構逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉軌，大量的社區(qū)衛(wèi)生服務機構在籌劃、建設、完善。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的實施和推進，“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”已逐漸被廣大居民接受，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構推廣藥學服務以保障患者用藥安全、提高藥物的臨床使用效果，具有重要意義。

社區(qū)就診人群中，老年病患者和慢性病患者占有很大比例，藥物治療是老年人疾病防治的主要手段。這類患者體質特殊，用藥相對復雜，藥品知識相對薄弱，大部分老年人由于文化程度、自身習慣等諸多因素，對藥學服務的概念以及合理用藥、用藥安全等藥學服務內容不甚了解，更加需要專業(yè)人士進行指導。社區(qū)開展藥學服務可以減少老年人用藥后的不良后果，提高用藥依從性和治療效果，并提高老年人的生活質量。

近幾年，我國的社區(qū)藥學服務取得了較好的成績，特別是在高血壓和糖尿病方面。高血壓是心腦血管疾病導致死亡的第一危險因素。三級甲等醫(yī)院醫(yī)師診療經驗豐富，治療方案合理，藥品質量合格，藥師的解釋清楚、到位，但高血壓患者接受藥物治療后的血壓達標率卻一直很低，究其原因是大量高血壓患者取藥后回到社區(qū)開展藥物治療，因此應深入社區(qū)，強化社區(qū)藥學服務模式。

黃慶君等[11]對社區(qū)348名高血壓患者實施藥學服務并進行效果評價，對比干預前后患者服藥率、血壓控制情況、知曉率和服藥依從性等的改變情況。經過1年社區(qū)藥學服務，348名高血壓患者的服藥依從率、知曉率和控制率得到了較大的提高，其中服藥依從率由干預前65.2%上升到干預后的87.9%，知曉率由67.5%上升至98%，血壓控制率由43.6%上升到61.8%。藥品不良反應明顯減少，群眾的用藥知識顯著提高。結果表明，實施社區(qū)高血壓藥學服務措施有效，對高血壓患者的社區(qū)藥學隨訪服務，掌握了管轄范圍內高血壓患者血壓和用藥情況的動態(tài)變化，通過隨訪時面對面的藥物咨詢和藥學專家講座等藥學知識宣傳，提高了患者對高血壓規(guī)律和正確的藥物治療的認識。

孫潔等[12]對社區(qū)高血壓患者進行高血壓病的相關知識、合理用藥和保健知識教育，結合隨訪、用藥指導等干預措施，以患者血壓水平、對高血壓知識的認知程度和用藥依從性為指標，評價干預效果。干預1年后，患者血壓達標率從27.59%提高到93.10%，收縮壓和舒張壓平均下降14.26，9.01mmHg；用藥種類和金額略有下降。結果表明，資深藥師主導的藥學服務團隊實施持續(xù)有效的綜合干預措施，有助于大幅提高患者的用藥依從性，血壓達標率和生活質量。

黃慶君等[13]對社區(qū)糖尿病患者實施藥學服務并進行效果評價。經過1年社區(qū)藥學服務，367例糖尿病患者的服藥率、規(guī)律服藥率、血糖知曉率和控制率得到了較大提高，其中規(guī)律服藥率由干預前的51.23%上升到干預后的90.19%，血糖知曉率由74.11%上升到97.55%，血糖控制率由47.14%上升到89.65%。藥品不良反應的發(fā)生率明顯降低，群眾的用藥知識顯著增加，群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任和滿意度提高。結果表明，實施社區(qū)糖尿病藥學服務措施對于控制血糖是有效的。

由以上3個示例可以看出，創(chuàng)建社區(qū)藥學服務模式，取得了醫(yī)療機構、社區(qū)藥學服務團隊、社區(qū)患者“三贏”的效果，產生了較大的社會效益。

2.2 國外社區(qū)藥學服務

在國外，社區(qū)藥師主要是在疾病的管理中發(fā)揮作用。下面就一些常見疾病中社區(qū)藥師參與的工作進行分析[1]。

哮喘的管理：社區(qū)藥師參與哮喘的治療可以明顯改善患者的生活質量和臨床療效，主要包括嚴重的哮喘癥狀（包括呼吸困難）、吸入技術、呼氣峰流速、急診入院率和住院率、治療費用。多項研究表明，實施社區(qū)藥學服務，能有效改進呼氣峰流速值，減少患者的呼吸困難和喘息率，減少哮喘疾病的并發(fā)癥，同時社區(qū)藥師也可以培訓患者正確使用吸入器[14－15]。

關節(jié)炎疾病的管理：目前醫(yī)生已經意識到社區(qū)藥師在關節(jié)炎患者的治療中可發(fā)揮重要的作用。醫(yī)生為患者開具處方藥后，由社區(qū)藥師為患者提供用藥指導，包括告訴患者關于關節(jié)炎的疾病過程可能出現(xiàn)的問題、藥物的藥理作用、藥物之間可能的相互作用、藥物不良反應等。社區(qū)藥師也會及時與醫(yī)生就藥物劑量和藥物劑型的選擇進行溝通。

臨終關懷和疼痛的管理：社區(qū)藥師可以不需要預約直接為患者提供咨詢服務，也可以及時為疼痛患者提供建議。社區(qū)藥師也提供關于非處方鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的用藥服務和用藥咨詢。

心血管疾病的管理：社區(qū)藥師在幫助心血管病患者或具有發(fā)生心血管危險因素的人群方面發(fā)揮著重要的作用。Karen等[16]研究結果表明，社區(qū)藥師參與的干預措施可以降低心血管疾病的風險因素，同時在改善高血脂、高血壓等方面的治療也發(fā)揮著作用。另外，循證醫(yī)學的證據(jù)表明，藥師參與高血壓患者的血壓控制，可以使高血壓患者的血壓明顯下降[17]。

糖尿病的管理：社區(qū)藥師參與糖尿病的管理是目前主要的藥學服務模式，患者向社區(qū)藥師咨詢的次數(shù)大約是看醫(yī)生次數(shù)的5倍之多，足可以看出社區(qū)藥師在糖尿病管理中的作用。社區(qū)藥師也為醫(yī)生提供系統(tǒng)的糖尿病藥物治療的培訓，并且對糖尿病作出治療推薦。在提高患者用藥依從性方面，社區(qū)藥師能夠針對患者的問題提出建議。現(xiàn)在社區(qū)藥師的工作集中在教育糖尿病患者的飲食調節(jié)、適當運動和糖尿病的自我調節(jié)能力的活動中。

骨質疏松癥的管理：社區(qū)藥師提供對患者骨密度的測定，對患者進行健康教育、識別骨質疏松的風險因素等服務。目前已有文獻報道社區(qū)藥師在骨質疏松的篩查方面起著重要作用，如在社區(qū)藥房進行常規(guī)骨密度監(jiān)測，促進患者在社區(qū)藥師的指導下進行藥物治療的調整。

3 社區(qū)藥學服務的質量評價

評價社區(qū)藥學服務質量的指標較多，馬來西亞的研究顯示最重要的指標有以下幾個方面[18]：提供藥學服務的時間；社區(qū)藥房提供非處方藥品種或是處方藥的品種、價格、藥師的態(tài)度；除此以外還有社區(qū)藥房的設施、地理位置以及是否有其他一些特色藥學服務和是否建立患者的藥品使用記錄。

4 結語

社區(qū)藥師服務只有不斷總結經驗，完善模式，才能推動社區(qū)衛(wèi)生服務健康持續(xù)的發(fā)展。通過藥學專業(yè)知識，臨床合理用藥實踐以及服務技巧和溝通能力的學習，與醫(yī)生和護士合作回答社區(qū)居民用藥方面的咨詢，指導合理用藥，對慢性病患者如糖尿病、癌癥、心腦血管疾病患者等予以重點關注。社區(qū)藥師應定期詢問患者的用藥情況，上門開展家庭式查房，通過零距離服務大幅度降低藥療事故，提高藥物治療效果。

總之，社區(qū)藥學始終貫穿著為患者提供藥學專業(yè)服務和無縫隙服務的理念。社區(qū)藥師應立志成為世界衛(wèi)生組織和國際藥聯(lián)于2006年提出的目標：七星藥師[19]，即服務提供者、決策者、溝通者、管理者、終身學習者、教育者、領導者，以實現(xiàn)社區(qū)藥師的職責，從治療疾病到促進公眾健康。

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