徐曉紅 徐耕

慢性心力衰竭患者植入器械診斷信息預測心力衰竭再住院的研究進展

徐曉紅 徐耕

心臟再同步治療（CRT）能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能、減少心力衰竭住院率和病死率，但仍有很多患者在隨訪期間因心力衰竭而再住院治療。傳統(tǒng)的評價患者心功能的方法包括NYHA心功能分級、6min步行試驗、腦鈉肽（BNP）和左心室射血分數(shù)（LVEF）等，但這些指標評價的間隔時間相對較長、缺乏連續(xù)性，無法及時識別并干預不良事件。而CRT/CRT-D等植入器械能夠持續(xù)監(jiān)測、存儲和顯示長期的診斷信息，對于心力衰竭患者的再住院具有一定的預測價值，現(xiàn)綜述如下。

1 心力衰竭再住院預測因子

植入器械診斷的監(jiān)測指標目前臨床上尚沒有統(tǒng)一的標準，常見的監(jiān)測指標包括以下幾種。

1.1 心房顫動（房顫）及房顫持續(xù)時間 房顫是臨床最常見的持續(xù)性心律失常，可以引起房室同步性喪失、心室律不規(guī)則、心臟射血能力下降，是導致患者心力衰竭惡化、病死率增加的重要危險因素。CARE HF研究發(fā)現(xiàn)[1]，隨訪期間心電圖監(jiān)測到房性心動過速（房速）/房顫的CRT/CRT-D患者有更高的心力衰竭再住院率。但其對于判斷房速/房顫發(fā)生與否存在一定的遺漏，而植入器械能對房速/房顫進行實時記錄。研究發(fā)現(xiàn)，CRT植入器械記錄到房速/房顫的患者，其心力衰竭再住院率提高2～4倍，房速/房顫＞6h/d的持續(xù)時間與心力衰竭再住院率呈正相關，新發(fā)房顫對心力衰竭再住院的發(fā)生也起一定作用，而既往房顫病史作用不大[2-3]。

1.2 房顫心室率控制 心室率控制是治療房顫的一個重要方面，研究證實，房顫快速心室率是心力衰竭再住院的一個重要的獨立預測因子[4]。近年發(fā)表的一個大型回顧性研究進一步發(fā)現(xiàn)，房顫伴正常心室率的CRT-D患者，心力衰竭再住院的概率增加約3.4倍，而心室率控制不佳時（≥90次/min），患者心力衰竭再住院率可增加5.9倍[3]。長期監(jiān)測房顫心室率的變化，對于預測患者心力衰竭再住院方面比房顫及房顫持續(xù)時間顯示出更高的價值。

1.3 活動度 慢性心力衰竭患者因受到病情的限制，日?；顒恿枯^正常人明顯減少。Adamson[5]發(fā)現(xiàn)，CRT患者在心力衰竭再住院發(fā)生之前，植入器械記錄到其日?；顒佣认陆怠Ｈ毡咀罱豁椦芯恳诧@示，日?；顒印? 889.4步/d的心力衰竭患者病死率增高約2.28倍[6]。但由于該項指標個體差異性大、監(jiān)測困難，缺乏大規(guī)模的研究數(shù)據(jù)支持，對于心力衰竭再住院的預測價值有待進一步證實。

1.4 心率變異性（HRV） HRV是心臟自主節(jié)律控制的一個生理標志。曾有研究發(fā)現(xiàn)，HRV的降低會增加心力衰竭病死率的發(fā)生[7]。但該指標缺乏簡易的長期監(jiān)測方式。近年來，隨著植入設備的發(fā)展，使得測量長期的HRV成為可能，它在植入器械上被記錄為5min竇性心搏間期標準差（SDAAM）。研究發(fā)現(xiàn)，SDAAM下降對CRT患者預測心力衰竭再住院的敏感度可達70%，且SDAAM＜50 ms持續(xù)超過4周者病死率增加近3.2倍[8]。因而監(jiān)測長期的HRV能夠為心力衰竭患者再住院提供重要的預測信息。

1.5 ICD抗心動過速治療 ICD放電除顫會損傷心肌，可能是導致心力衰竭惡化及心源性死亡的一個重要因素[9]。MADIT亞組分析顯示，在接受ICD放電治療后，患者心力衰竭事件發(fā)生率明顯提高，死亡風險增加近3倍[10]。研究表明，ICD放電治療在一定程度上能增加心力衰竭再住院率，因而CRT-D患者在接受ICD放電治療后，應該更加密切隨訪，提前干預可能出現(xiàn)的心功能惡化。

1.6 CRT雙心室起搏率 CRT植入患者中約有20%～30%對CRT治療無應答，其中雙心室起搏率對CRT術(shù)后療效起重要作用?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)[11]，與雙心室起搏率＞92%的CRT患者相比，雙心室起搏率低的患者心血管事件發(fā)生率增加近1倍，心力衰竭再入院的風險也相應增加。

1.7 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測 Medtronic公司開發(fā)的Optivol功能，測量植入器械和電極導線頂端之間的胸腔內(nèi)阻抗變化。當心力衰竭患者液體潴留加重出現(xiàn)肺瘀血時，胸腔內(nèi)阻抗下降，器械報警。早期研究表明，胸內(nèi)阻抗的增加與肺毛細血管楔壓及液體平衡呈負相關，其預測心力衰竭再住院的敏感度達76.9%，假陽性率為1.5%[12]，預警時間能比心力衰竭癥狀的出現(xiàn)提前（15.3±10.6）d[13]，與無Optivol功能的CRT對照組患者相比，經(jīng)胸阻抗監(jiān)測能使心力衰竭患者的再住院率減少58%，住院天數(shù)減少44%，減輕了患者負擔及醫(yī)療費用。晚近的多中心臨床研究進一步發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸阻抗下降時，心力衰竭再住院的危險性增加2.7～3.9倍，且與下降幅度及持續(xù)時間呈正相關[14]。因而監(jiān)測經(jīng)胸阻抗能更早預警心力衰竭失代償，降低心力衰竭患者的再住院率。

2 心力衰竭再住院危險分層

近年來多項大規(guī)模臨床研究將以上預測信息整合起來，衍生出心力衰竭再住院危險分層的概念，為心力衰竭再住院的預測提供更全面、更有價值的診斷信息。

The PARTNERS HF[14]是一項前瞻性、多中心觀察的臨床研究，入選1 024例成功植入CRT/CRT-D的中重度心力衰竭患者，平均隨訪12個月，所運用的植入器械診斷指標包括：低活動度（超過7d每天活動＜1h）、房顫持續(xù)時間（至少1d房顫≥6h，連續(xù)性房顫除外）、房顫時快速心室率（≥90次/min）、低HRV(連續(xù)7d HRV＜60ms)、高夜間心率（連續(xù)7d 12pm～4am平均心率＞85次）、CRT低雙心室起搏率（7d內(nèi)5d心室起搏＜90%）、ICD電擊（≥1次）、體液指數(shù)OptiVol（＞60 ohm.day）8項診斷指標，滿足8項中2項，或體液指數(shù)OptiVol＞100 ohm.day定義為植入器械診斷陽性。與陰性組比較，陽性組隨后1個月的心力衰竭再住院率高5.5倍。

近期發(fā)表的Martin[15]及David[16]的心力衰竭再住院危險分層研究也得出了類似結(jié)果。結(jié)合植入器械中多項診斷信息衍生而來的心力衰竭危險分層，對評估心力衰竭患者隨后1個月的心力衰竭再住院率具有重要的預測價值。

3 遠程監(jiān)測提供實時信息

傳統(tǒng)植入器械診斷信息的獲取方式通常是在門診隨訪，由程控儀讀取。傳統(tǒng)隨訪具有評價間隔長、不能及時獲得診斷信息的缺點，可能延誤治療。遠程監(jiān)測是近年發(fā)展起來的新型監(jiān)測隨訪系統(tǒng)，它可以將患者植入器械中相關信息發(fā)給監(jiān)測中心，由監(jiān)測中心進行分析和儲存，緊急時直接發(fā)送給醫(yī)師。

遠程監(jiān)測具有以下優(yōu)點：（1）提高患者安全性，改善療效：TRUST研究[17]證實遠程監(jiān)測在整體臨床安全性上與傳統(tǒng)隨訪相似，并且能更早識別心血管事件的發(fā)生，后者在CONNECT研究[18]中得到證實。（2）降低臨床隨訪負擔：TRUST研究顯示患者隨訪次數(shù)下降45%，CONNECT研究下降38%，ICD電擊后的非常規(guī)隨訪也明顯下降[19]。（3）增加患者滿意度：在美國對應用Carelink和Housecall系統(tǒng)進行遠程隨訪的患者進行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，患者認為使用遠程監(jiān)測可改善醫(yī)療效果，提高安全性，滿意度較高。

慢性心力衰竭患者雖然接受了CRT/CRT-D等治療，但仍具有較高的心力衰竭再住院率。目前評估患者心功能的手段費時、缺乏連續(xù)監(jiān)測性，不能判斷患者心力衰竭再住院的風險。臨床醫(yī)師需要更簡便、客觀的方式來判斷患者心力衰竭再住院的可能，以便提前進行干預。植入器械中的診斷信息及其衍生而來的心力衰竭危險分層，尤其近年來遠程監(jiān)測的廣泛應用，在預測心力衰竭再住院方面顯示出引人關注的前景，值得進一步探索。

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2014-10-14）

（本文編輯：馬雯娜）

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

徐耕，E-mail：xugeng@21cn.com