劉旭

《CVD合并糖尿病OAD應(yīng)用專家共識(shí)》解讀

劉旭

我國(guó)是糖尿病和心血管疾病（CVD）的高發(fā)國(guó)家。2型糖尿?。═2DM）和冠心?。–HD）、高血壓可互為因果，共同導(dǎo)致心血管事件，加重腎功能不全。由此，《CVD合并糖尿病口服降糖藥物（OAD）應(yīng)用專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）應(yīng)運(yùn)而生，共識(shí)深入淺出、簡(jiǎn)明扼要、實(shí)用性強(qiáng)，不僅推薦了CVD合并糖尿病患者的篩查流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、用藥原則和治療目標(biāo)，還對(duì)糖尿病合并CHD、糖尿病合并高血壓伴腎功能不全的患者提出了具體的治療建議。本文擷要點(diǎn)解讀。

1 識(shí)別CVD患者中的糖尿病高危人群

2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第6版“糖尿病地圖”顯示，我國(guó)糖尿病患病人數(shù)為9 840萬(wàn)，居全球首位。同年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表的中國(guó)成年人糖尿病患病率調(diào)查表明，我國(guó)成年人糖尿病患病率為11.6%，高于全球水平（8.3%），而糖尿病前期的患病率已高達(dá)50.1%。CVD與糖尿病關(guān)系密切，2006年的中國(guó)心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CVD住院患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常，其中糖尿病占52.9%，糖尿病前期占26.4%。

糖尿病可顯著增加CVD風(fēng)險(xiǎn)，薈萃分析表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞5%的患者，HbA1c每增加1%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加21%。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，早期嚴(yán)格血糖控制對(duì)降低大血管并發(fā)癥非常重要。因此，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地篩查CVD患者中的糖尿病高危人群，盡早實(shí)現(xiàn)其血糖達(dá)標(biāo)。

共識(shí)建議，成人具有下列任何一個(gè)及以上危險(xiǎn)因素，可被定義為糖尿病高危人群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查：有糖調(diào)節(jié)受損史，年齡≥40歲，超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）向心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm），T2DM患者的一級(jí)親屬，高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正在接受降壓治療，血脂異?；蛘邮苷{(diào)脂治療，動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者及其他因素等。篩查措施包括空腹靜脈血漿血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和HbA1c檢測(cè)等。

2 個(gè)體化用藥實(shí)現(xiàn)CVD合并糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)

對(duì)于CVD合并糖尿病患者，共識(shí)指出，應(yīng)當(dāng)綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分平衡風(fēng)險(xiǎn)和血管獲益，結(jié)合患者的年齡、糖尿病病程以及CVD病史等，將血糖控制目標(biāo)個(gè)體化。

共識(shí)建議，糖尿病血糖控制可根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）的結(jié)果和HbA1c綜合判斷。血糖控制目標(biāo)為：HbA1c＜7.0%，F(xiàn)PG＜7.0mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）＜10mmol/L；糖尿病病史較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥的患者，在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至＜6.5%，否則可放寬血糖目標(biāo)值至HbA1c＜7.5%～8.0%；慢性疾病終末期患者的HbA1c可放寬至＜8.5%。

共識(shí)列出了目前常見的心內(nèi)科臨床應(yīng)用的各種OAD：包括雙胍類、磺脲類胰島素促泌劑、格列奈類胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑和噻唑烷二酮類等。UKPDS顯示，二甲雙胍可減少超重或肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡。共識(shí)建議，若無禁忌且能耐受，二甲雙胍是T2DM患者的基礎(chǔ)用藥。但二甲雙胍禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性＞1.5mg/dl（132.6μmol/L），女性＞1.4mg/dl（123.8μmol/ L）；或腎小球?yàn)V過率＜45ml/（min·1.73m2）]、肝功能不全，嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。若存在二甲雙弧禁忌或不能耐受，可考慮應(yīng)用胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。

除一線用藥外，共識(shí)還推薦了聯(lián)合用藥方案。指出如果起始HhA1c≥9%或生活方式干預(yù)聯(lián)合一線OAD單藥治療3個(gè)月不能使血糖達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合OAD治療；若兩種OAD聯(lián)合治療3個(gè)月不能使患者血糖達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合第3種OAD，或者聯(lián)合胰島素或胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑治療。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，選擇聯(lián)合用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的情況。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南也指出，應(yīng)根據(jù)糖代謝異常的特點(diǎn)選擇降糖藥物。

我國(guó)新診斷CHD合并糖尿病患者約97%存在餐后高血糖。與空腹血糖相比，餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系更加密切。共識(shí)建議，以餐后血糖升高為主者，可優(yōu)先選用格列奈類降糖藥、α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑。因此，應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合格列奈類以干預(yù)空腹+餐后血糖，能獲得更佳的HbA1c降低，進(jìn)而獲得降低大/微血管病變等臨床獲益。

3 高血壓合并糖尿病的降糖藥物選擇

我國(guó)醫(yī)院門診高血壓患者中糖尿病患病率為24.3%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，1991～2000年部分三甲醫(yī)院的住院T2DM患者中合并高血壓者占34.2%，合并其他CVD者占17.1%。高血壓和糖尿病患者均是慢性腎臟疾病（CKD）的高發(fā)人群，高血壓和糖尿病也是終末期腎?。‥SRD）最常見的兩大病因。一方面，由于糖尿病患者的代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素可導(dǎo)致糖尿病腎?。―N）發(fā)生；另一方面，由于糖尿病患者存在胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，進(jìn)一步造成小動(dòng)脈硬化，最終可導(dǎo)致高血壓。由此可見，糖尿病、高血壓和CKD三者在病理生理機(jī)制上是密切相關(guān)的，應(yīng)對(duì)高血壓合并糖尿病患者實(shí)施早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)，盡早避免三者之間的惡性循環(huán)。

在糖尿病監(jiān)測(cè)方面，2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南、2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南、中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）和中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）均建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高血壓和糖尿病患者的腎功能，包括血清肌酐濃度、尿蛋白排泄率和估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）。

有效控制血糖，兼顧腎臟安全性是高血壓合并糖尿病患者的治療需求。日本一項(xiàng)研究表明，嚴(yán)格血糖控制使T2DM患者的CKD風(fēng)險(xiǎn)降低70%；UKPDS顯示，嚴(yán)格血糖控制使T2DM患者蛋白尿降低34%；君（JunM）等的研究表明，糖尿病患者血糖控制不佳會(huì)導(dǎo)致微血管及大血管病變及不良預(yù)后，無論對(duì)于1型糖尿?。═IDM）還是T2DM。嚴(yán)格控制血糖，均可推遲或減緩DN的發(fā)展。另一方面，血糖控制必須兼顧有效性和安全性。首先，腎功能不全患者因存在腎糖異生作用減弱、藥物清除率降低和胰島素半衰期延長(zhǎng)等情況，導(dǎo)致其低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，急性低血糖可減少約22%的腎血流，進(jìn)一步加重腎功能不全；其次，高血壓合并糖尿病患者宜優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥，以減小對(duì)腎功能的影響。

因此，共識(shí)指出，CKD患者應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調(diào)整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。與磺脲類和雙胍類等藥物相比，瑞格列奈在體內(nèi)快速起效和代謝，半衰期不受腎功能影響，可發(fā)揮血糖依賴性降糖作用模擬生理胰島素分泌，在避免低血糖方面具有優(yōu)勢(shì)；瑞格列奈較少經(jīng)腎臟途徑排泄（＜8%），體內(nèi)代謝在正常人群和EKD患者間無明顯差異；瑞格列奈可恢復(fù)早相胰島素分泌，共識(shí)推薦優(yōu)先用于餐后血糖升高患者。因此，共識(shí)指出瑞格列奈在腎功能不全時(shí)無需調(diào)整劑量，可用于GFR低于60ml/（min· 1.73m2）（CKD 1～5期）的高血壓合并糖尿病患者。

4 小結(jié)

縱覽共識(shí)，CVD合并糖尿病的規(guī)范、安全和個(gè)體化治療躍然紙上。共識(shí)不僅為臨床醫(yī)師提供了處置CVD合并糖尿病的基本原則，還始終強(qiáng)調(diào)了糖尿病治療的目的要兼顧心血管獲益和用藥安全。CVD合并糖尿病治療應(yīng)以二甲雙胍為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合用藥。高血壓合并糖尿病患者可應(yīng)用瑞格列奈等藥物以有效控制血糖，最大程度減少低血糖事件和對(duì)腎功能的影響。

（本文摘自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014-11-06第40卷41期總第1426期C14版）

200240 上海交通大學(xué)心房顫動(dòng)診治中心