劉洪弟，李永祿，尹文利，邵春燕，馬遠(yuǎn)新，魏 峰

河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外六科（滄州061000）

腎輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療目前已達(dá)成共識(shí)，經(jīng)皮腎鏡碎石無(wú)論是鈥激光碎石，還是單管超聲氣壓彈道碎石，與雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石效率相近[1-2]。我院2011年8月—2013年8月采用經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管超聲系統(tǒng)治療腎輸尿管結(jié)石80例，術(shù)后口服八正化石膠囊，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例，男60例，女20例；年齡27～65歲，平均43歲。均有腰痛及血尿癥狀，腎結(jié)石50例，輸尿管上段結(jié)石13例，腎結(jié)石同時(shí)合并輸尿管上段結(jié)石17例。腎結(jié)石直徑1.5～3.1 cm，平均1.8 cm，輸尿管結(jié)石＞1.2 cm。曾接受腎盂切開(kāi)取石1例，曾接受ESWL25例。病程1周～半年，平均3個(gè)月。B超、X線平片、CT及磁水成像均示腎輸尿管結(jié)石，并有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法 全身或連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡患側(cè)逆行輸尿管插管，留置F6輸尿管支架管并固定，外接無(wú)菌生理鹽水致人工腎積水。改俯臥位，腹部墊枕使腰背呈拱形側(cè)凸?fàn)?，B超引導(dǎo)下于第11肋、12肋下與腋后線和肩胛下線交點(diǎn)范圍內(nèi)確定穿刺點(diǎn)，用美國(guó)TLA18號(hào)穿刺針穿刺，多向腎后組中盞穿入[3]。成功后拔出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲。尖刀切開(kāi)穿刺處皮膚及皮下筋膜少許，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器、可剝皮鞘及拉桿擴(kuò)張器從F6～24逐步擴(kuò)張通道。置入腎鏡短鞘及Wolf經(jīng)皮腎鏡，在灌注泵沖洗下，保持視野清晰，找到腎盞及輸尿管上段結(jié)石，采用美國(guó)產(chǎn)Cyberwand雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石。C型臂X線機(jī)透視無(wú)結(jié)石殘留，拔除輸尿管支架管。向輸尿管內(nèi)置入DJ管，腎盂內(nèi)留置F16腎造瘺管，氣囊注水。適當(dāng)牽引固定腎造瘺管、暫夾閉，導(dǎo)尿管膀胱沖洗。術(shù)后6～12 h開(kāi)放腎造瘺管。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及止血藥物，3～5 d拔尿管，1～2周拔腎造瘺管。口服八正化石膠囊（自擬方，主要成分：瞿麥、滑石、海金砂、石葦、雞內(nèi)金、川斷、香附、甘草等），2粒，3次/d。連用1～2周，平均10 d。術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組80例全部成功行B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石。手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均75 min。術(shù)后1周X線顯示仍有殘石5例，結(jié)石清除率94%。其中4例通過(guò)體外沖擊波碎石治療排出殘石，1例失訪。術(shù)中及術(shù)后明顯出血6例，其中輸血2例。5例通過(guò)間斷夾閉腎造瘺管，保證膀胱沖洗通暢治愈；1例行選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞控制出血。無(wú)腎輸尿管穿孔、尿瘺及臨床臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的成功前提是通道的建立，無(wú)論是微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道均包括腎穿刺及建立通道。經(jīng)皮腎鏡穿刺技術(shù)常用的引導(dǎo)方法有X線、CT及超聲，X線及CT對(duì)均有一定的放射損傷，C臂機(jī)X線引導(dǎo)穿刺不能很好地反映腎實(shí)質(zhì)的厚度、穿刺路徑的結(jié)構(gòu)及進(jìn)針的角度和深度，穿刺命中率低。B超定位穿刺可以避免放射性損傷，采用實(shí)時(shí)超聲定位的方法，能清晰顯示腎臟的集合系統(tǒng)及各腎盞位置，可以隨意定位，保證穿刺的準(zhǔn)確性，并觀察腎臟血管情況，避開(kāi)大血管，最大程度地減少穿刺引起的出血[4]。穿刺目標(biāo)盞的選擇在很大程度上決定結(jié)石的清除率，一般將后組中盞或腎盂作為首選目標(biāo)。與上盞入路相比，中下盞入路避開(kāi)胸膜，腎鏡活動(dòng)度大，較容易到達(dá)各盞及腎盂輸尿管上段。采用外置的引導(dǎo)式穿刺架，盡可能保持與體表的較大角度，可以清晰地顯示進(jìn)針的針道及到達(dá)的部位、測(cè)定皮膚穿刺點(diǎn)與目標(biāo)盞深度。尤其在腎臟無(wú)明顯積水時(shí)，B超引導(dǎo)穿刺更具優(yōu)勢(shì)，可以采取上下提拉穿刺針或針芯或拔除針芯，注入含氣泡的生理鹽水的方法[5]，幫助確定穿刺針的位置，提高穿刺成功率。

美國(guó)Cyberwand碎石清石系統(tǒng)是采用單一超聲能源的碎石系統(tǒng)，利用雙桿碎石技術(shù)，碎石桿由內(nèi)導(dǎo)管和外導(dǎo)管組成，內(nèi)導(dǎo)管傳遞高頻振動(dòng)和外導(dǎo)管低頻沖擊碎石，碎石不依靠組織，可以避免組織損傷。Cyberwand超聲清石系統(tǒng)帶有負(fù)壓吸引，將擊碎結(jié)石吸出，同時(shí)避免碎石過(guò)程中細(xì)菌毒素及熱源吸收引起感染，大幅度提高碎石速度和效率安全性[6]。然而，另外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照中心臨床研究比較顯示，雙導(dǎo)管超聲碎石和單管超聲碎石，在結(jié)石表面積、清石時(shí)間、清石效率等方面，雙導(dǎo)管超聲碎石效率和清石率與單管超聲碎石相近[2]。我們體會(huì)，在碎石過(guò)程中需隨時(shí)調(diào)整頻率及沖洗灌注壓力，保證視野清晰；手法輕柔是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥是出血及殘留結(jié)石。在碎石過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石目標(biāo)盞顯露欠佳，不能強(qiáng)行擺動(dòng)鏡體，以免撕裂引起大出血，寧可另外建立一通道或二期碎石。術(shù)后腎造瘺管輕微牽引及夾閉腎造瘺管造成腎盂內(nèi)壓力，可以有效控制出血[7]。術(shù)后殘余結(jié)石可結(jié)合中藥及ESWL等方法治療。

泌尿系結(jié)石中醫(yī)屬淋癥、石淋，為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，而致濕熱下注。我們自制的八正化石膠囊，方中瞿麥、滑石、海金砂、石葦能清熱祛濕，利水通淋，為化石常用品。雞內(nèi)金消積滯，健脾胃。川斷、香附行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。配合B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石治療腎輸尿管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，取凈石率高及并發(fā)癥少等特點(diǎn)。只要選擇病例適當(dāng)，掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練手術(shù)技巧，就能取得良好的效果。

[1]黃后寶，蔡張愉，姜書(shū)傳.微通道經(jīng)皮碎石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道碎石術(shù)治療腎結(jié)石比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，1(33)：3-5.

[2]賴(lài)德輝，李遜，何永忠，等.經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)一期治療梗阻性膿腎37例臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，11（21）:15-17.

[3]李遜，曾國(guó)華，劉建河,等.后中組腎盞徑路行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].臨床泌尿系外科雜志,2005,3(20):147-149.

[4]楊波，李建興，胡衛(wèi)國(guó),等.兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石3052例臨床報(bào)告[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,4(42):447-450.

[5]趙輝，張剛.超聲引導(dǎo)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,21(3)：291-292.

[6]李鵬超，宋日進(jìn)，孟小鑫,等.雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)治療腎結(jié)石療效分析[J].臨床泌尿外科雜志，2012,27(1):46-48.

[7]李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2010,5(4):176-179.