馬亮亮，安雪青，張樹朋，蘇 鋒，呂健東，邵建平，趙建勛

營養(yǎng)支持與重癥急性胰腺炎預(yù)后的相關(guān)性

馬亮亮1，安雪青1，張樹朋1，蘇 鋒1，呂健東1，邵建平1，趙建勛2

目的：探討營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎（SAP）預(yù)后的影響。方法：將32例SAP患者于入院后第1周內(nèi)隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)(E)組8例、腸外營養(yǎng)(P)組12例、腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)(C)組12例，在常規(guī)治療的同時(shí)，分別給予不同方式的營養(yǎng)支持。結(jié)果：C組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于E組、P組，外周血白蛋白及血糖水平優(yōu)于E組、P組。結(jié)論：腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)不僅可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的維持，對減少SAP并發(fā)癥和病死率具有積極作用。

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；預(yù)后

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，CT檢查證實(shí)存在胰腺壞死，發(fā)病48 h后C反應(yīng)蛋白水平不同程度升高。對于符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)(E)組、腸外營養(yǎng)(P)組及腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)組(C)3組。其中男性18例，女性14例；患者年齡21～59歲；發(fā)病原因：暴飲暴食9例，酗酒6例，膽源性胰腺炎8例，高脂血癥、高鈣血癥5例，其他4例；Balthazar CT分級：D級、E級；APACHE II評分（12.5±4.4）分。3組年齡、性別、病因、病情分級及CT分級上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 治療方法 3組均接受吸氧、禁食水、胃腸減壓、按公斤體重給予靜脈營養(yǎng)支持、維持水電平衡、解痙、控制血糖、奧曲肽肌注、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素等基礎(chǔ)治療。全腸外營養(yǎng)支持組通過中心靜脈及外周血管，連續(xù)密閉輸液法24 h均勻輸入營養(yǎng)液。根據(jù)體重及生化指標(biāo)計(jì)算出營養(yǎng)液內(nèi)葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)及維生素需要量，監(jiān)測各項(xiàng)參數(shù)。E組及C組在入院時(shí)即在內(nèi)鏡下置入鼻胃管及鼻腸管，并確保鼻腸管置入Treitz韌帶下方30 cm空腸內(nèi)，使胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行。早期采用腸外營養(yǎng)治療患者，在腹脹減輕的情況下，經(jīng)鼻腸管滴注生理鹽水或5%葡萄糖，若無不適，次日加量，以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液為主，并輔以米湯、果汁，容量及熱量根據(jù)患者耐受性調(diào)節(jié)。根據(jù)生化指標(biāo)及機(jī)體狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)液的成分、濃度及滴注速度，同時(shí)相應(yīng)減少靜脈營養(yǎng)液給予量。

1.3 手術(shù)指征 治療過程中發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫、胰腺假性囊腫或胰腺壞死合并感染者；膽源性胰腺炎伴有壺腹部結(jié)石嵌頓，合并膽道梗阻或膽道感染者；雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀持續(xù)惡化者。

1.4 預(yù)后觀察 評價(jià)指標(biāo)包括臨床指標(biāo)（腹部CT、器官衰竭、是否手術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生及病死率）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血淀粉酶、血白蛋白及血糖）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 臨床評價(jià)指標(biāo)比較 C組發(fā)生單個(gè)或多器官衰竭的患者例數(shù)明顯少于E組及P組 中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的例數(shù)與病情及個(gè)體差異有直接關(guān)系，3組無明顯差異性。術(shù)后并發(fā)癥及死亡C明顯少于對照組（腸瘺，胰瘺，腹腔積血，胰腺壞死后感染，傷口感染，導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，其中感染性休克1例，死于多器官功能衰竭1例）。見表2。

表2 3組患者臨床評價(jià)指標(biāo)比較（n，%）

2.2 各組外周血淀粉酶、白蛋白、血糖檢測結(jié)果比較 第1 d、第3 d三組監(jiān)測指標(biāo)無明顯差異；進(jìn)行積極治療后各組血AMY水平明顯降低，組間無顯著差異。隨著時(shí)間延長，C組白蛋白水平高于其他兩組(P＜0.05)，血糖值水平低于其他兩組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 3組患者實(shí)驗(yàn)室評價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

SAP的治療過程中，營養(yǎng)支持發(fā)揮著重要的作用。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，SAP患者應(yīng)嚴(yán)格禁食，通過腸外營養(yǎng)，使胰腺有較長的靜息與修復(fù)時(shí)間，故臨床上腸外營養(yǎng)常達(dá)2～3周才轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。隨著對SAP腸道屏障功能下降、細(xì)菌移位和腸源性感染認(rèn)識的加深，長期腸外營養(yǎng)所帶來的臨床問題（如導(dǎo)管感染，全腸外營養(yǎng)超過1周腸黏膜出現(xiàn)萎縮，誘發(fā)腸道細(xì)菌移位等）已不容忽視。腸道除對食物進(jìn)行消化及營養(yǎng)吸收外，還在阻止腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)中起著極其重要的作用，腸黏膜功能障礙已被證實(shí)為導(dǎo)致SAP患者感染性并發(fā)癥的原因之一。已有臨床研究證實(shí)，對于危重癥患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療結(jié)果優(yōu)于腸外營養(yǎng)[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)其優(yōu)點(diǎn)主要有：減少腸道細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，增加腸道血流量，防止腸黏膜萎縮。SAP患者腸道菌群的改變及腸道屏障功能減弱將會導(dǎo)致發(fā)生胰腺壞死后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此SAP患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)具有理論上的優(yōu)勢。但臨床實(shí)踐中的一些殘酷的現(xiàn)實(shí)使我們對這些研究結(jié)果的可行性并不樂觀，實(shí)際上在應(yīng)用EN途徑對胰腺疾病患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的過程中，諸如胃癱、腸梗阻、胰瘺、腸瘺、血管出血等并發(fā)癥并非偶然可見，而像小腸壞死這類嚴(yán)重并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道。這樣看來，針對胰腺疾病營養(yǎng)支持策略的選擇或許應(yīng)當(dāng)是原則性與個(gè)體化相互之間的配合與補(bǔ)充。胰腺的外分泌功能受到頭期、胃期及腸期的刺激調(diào)節(jié)。激素調(diào)節(jié)主要在腸期發(fā)揮作用，腸期的胰液分泌是胰腺分泌活動中的最重要環(huán)節(jié)，迷走神經(jīng)通過胰腸反射直接作用于胰腺。EN營養(yǎng)治療途徑符合消化生理需要，具有并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)勢，但具體到胰腺疾病患者則需要兼顧到EN治療對胰腺本身、重建的消化道、以及能量需求等方面的影響因素。另外，亦有報(bào)道指出，對于胰十二指腸切除術(shù)后的患者，過早的EN治療會影響到其他臟器功能的恢復(fù)。30%～50%的SAP患者于治療過程中通過CT及手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺發(fā)生壞死后感染，而在發(fā)生胰腺發(fā)生壞死后感染的患者，其發(fā)生器官衰竭及死亡的比例也最高。壞死胰腺組織發(fā)生感染的機(jī)制目前仍不清楚，但部分研究及臨床數(shù)據(jù)顯示：胃腸道可能是其感染源[3-4]。臨床上多采用廣譜抗生素預(yù)防感染。對于急性壞死性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前也存在爭議，多數(shù)研究者認(rèn)為，對SAP患者早期施行手術(shù)，其死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較高，尤其是對于沒有胰腺感染征象的患者更應(yīng)謹(jǐn)慎[5]。本研究通過對預(yù)后觀察評價(jià)顯示早期綜合治療明顯優(yōu)于單項(xiàng)措施。綜上所述，胰腺疾病營養(yǎng)支持策略的選擇應(yīng)當(dāng)是原則性與個(gè)體化相互之間的配合與補(bǔ)充，這樣不僅可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的維持，對減少感染性并發(fā)癥和病死率具有積極的作用。

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（收稿：2013-06-08 修回：2013-12-10）

（責(zé)任編輯 齊清會）

R657.5+1

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1007-6948(2014)01-0059-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.018重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）病程兇險(xiǎn)，變化迅速復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高。隨著對腸道屏障功能研究逐步深入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越受到關(guān)注[1]。2009年9月—2012年12月，我院共收治32例SAP患者，隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)（E）組、腸外營養(yǎng)（P）組及E加P（C）組，分別給與不同方式的營養(yǎng)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.天津市第五中心醫(yī)院普外科（天津 300450）

2.北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科（北京 100034）